Первичный и вторичный варикоз: фундаментальные различия в диагностике и тактике лечения

Игорь Николаевич, давайте начнем с основ. Как бы вы объяснили коллегам из других областей медицины принципиальное патогенетическое различие между первичным и вторичным варикозом?

В обновленной версии классификации CEAP 2020 года вторичные этиологии хронических венозных заболеваний подразделяются на два подкласса (Esi и Ese).

Внутривенозные вторичные причины венозных заболеваний (ESi) определяются как любое внутривенозное заболевание, вызывающее повреждение стенки и/или клапана вены, вызванное такими состояниями, как тромбоз глубоких вен, травматические артериовенозные свищи, первичная внутривенозная саркома или другие изменения просвета вены.

Вневенозные вторичные причины венозного заболевания (Ese) определяются как состояние, влияющее на венозную гемодинамику либо системно (например, ожирение и застойная сердечная недостаточность), либо локально за счет внешнего сдавления (например, вневенозная опухоль, подвздошная артерия, локальный перивенозный фиброз) без повреждения венозной стенки или клапана.

Дисфункция мышечной помпы из-за двигательных расстройств (параплегия, артрит, хроническая неподвижность и «замороженный» голеностопный сустав) также является вневенозной вторичной причиной венозного заболевания, поскольку дисфункция мышечной помпы вызывает гемодинамические изменения в венозной системе нижней конечности без повреждения венозной стенки или клапана.

Определение этиологии ХЗВ чрезвычайно важно, т.к. этиологическое лечение позволяет добиться прекрасных результатов. В частности, Раджу и соавторы сообщили, что в 75% случаев нетромботической обструкции ОПВ с сопутствующим венозным рефлюксом наблюдался хороший результат при установке стента, даже если рефлюкс не был устранен (Raju S, Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease: a permissive role in pathogenicity. J Vasc Surg. 2006;44:136-43.15).

 Согласно клиническим рекомендациям, например, российским национальным рекомендациям «Хронические заболевания вен нижних конечностей» (2023) или международным guidelines ACCP и ESVS, какой основной диагностический критерий позволяет нам отнести случай ко вторичному варикозу?

В КР АФР 2023 указан тот же вариант, но есть важное дополнение: возможно описание одновременного поражения сегмента первичным и вторичным процессом. Примеры: Первичное заболевание + ТГВ = Ep+Esi = Epsi

Тромбоз на фоне наружной компрессии = Esi+Ee = Esie

Вторичный варикоз часто является следствием перенесенного тромбоза глубоких вен (ПТФС). Как меняется паттерн рефлюкса и структура вен при УЗИ-ангиосканировании в случае посттромботической болезни по сравнению с первичным варикозом?

На этот вопрос, конечно, лучше всего ответят доктора-визуализаторы. Тем более, их столько много на проекте АФ. Попробую обозначить основные, выделенные такими исследователями венозной системы, как Игнатьев И.М. Ультразвуковая картина посттромботического поражения глубоких вен определяется характером патологического процесса: окклюзионная или реканализованная форма поражения. Чаще всего толщина венозной стенки при ПТС составляет более 2 мм.

У многих пациентов с ПТС имеется полиморфизм патологических изменений на протяжении венозного русла конечности. Участки завершенной реканализации чередуются с сегментами вен с частичной реанализацией и/или окклюзией. В случае окклюзионного поражения просвет вены заполнен неоднородными по эхогенности организованными тромботическими массами, ригидный, не меняется при дыхании и компрессионных пробах, отсутствует передаточная пульсация.

Дистальнее зоны окклюзии в проходимом участке вены скорость кровотока снижена в той или иной степени, спектрограмма имеет монофазный характер. По подкожным венам в проекции поражения регистрируется усиленный коллатеральный кровоток, выраженность которого зависит от степени развития коллатерального русла.  В то же время при полной реканализации просвета глубоких вен линейная и объемная скорости кровотока в положениях больного лежа и стоя не отличаются от нормы. В ортостазе, когда условия для венозного возврата наименее выгодны, скоростные параметры кровотока значительно уменьшаются.

Патологический рефлюкс при посттромботической авальвуляции глубоких вен имеет ряд особенностей. При проведении дыхательной пробы он регистрируется уже в фазе вдоха. Ретроградная волна крови, как правило, продолжается в течение длительного времени (4—10 с) и распространяется в пределах нижней трети бедра и голени. Нужно помнить, что при варикозной болезни стратегия исследования подкожных магистралей определяется необходимостью их удаления. При ПТС, наоборот, устанавливается целесообразность их сохранения для осуществления венозного возврата и использования в качестве пластического материала при реконструктивных операциях.

В литературе описаны случаи вторичного варикоза due to артерио-венозные мальформации (AVM) или вследствие ятрогенных причин. Насколько часто вы встречаете такие случаи в практике и каков их диагностический алгоритм?

В практике нашего Клуба Венозной Недостаточности и венозные, и артерио-венозные мальформации встречаются очень часто, т.к. мы аккумулируем таких пациентов, как взрослых, так и детей. Немного напомню. Артериовенозные мальформации (АВМ) возникают при неправильном формировании группы кровеносных сосудов в организме. При этих мальформациях артерии и вены необычно переплетены и образуют прямые соединения, минуя здоровые ткани. Общая распространённость артериовенозных мальформаций (АВМ) оценивается в 1,5–4,5%, тогда как частота врождённых АВМ составляет примерно 1 на 100 000 человеко-лет. Периферические АВМ, в том числе в области ног, встречаются реже, чем в области головы и шеи. Рост и прогрессирование АВМ непредсказуемы и зависят от таких факторов, как гормональные изменения (например, во время беременности), травмы и хирургические вмешательства.

Венозная мальформация нижних конечностей (ВМ) — это заболевание, при котором вены нижних конечностей развиваются аномально, образуя мягкую, синюшную или багровую массу, которая может располагаться поверхностно или глубоко. Эти пороки развития являются врожденными, хотя могут быть не видны до позднего возраста. Встречаемость их оценивается в 1–2 случая на 10 000 новорожденных, а распространенность среди населения — около 1%. ВМ — наиболее распространенный тип врожденных сосудистых мальформаций, и примерно 40% из них встречаются на конечностях.

Если мальформация «видна издалека», то диагностика ее не представляет затруднений. Но такая «видимость» бывает очень нечасто. Важно обращать внимание на любые подробности жалоб (выраженная ХВН при небольшом диаметре варикозных вен), нехарактерные жалобы (ХВН + интенсивные боли в ноге при ФН в случае роста мальформации), анамнез (варикоз с рождения, с детства, наблюдение у детского хирурга), осмотра (разница в длине ног, пульсация и систолический шум на венах ног). Обязательно УЗИ не только в типичных точках, но и на латеральных, задних поверхностях голеней и бедер, ягодичных областей. В случае даже не подтвержденного физикальными методами наличия мальформации уже одно подозрение на нее может служить основанием на направление на грамотно проведенную КТ артерио/флебографию

Влияет ли различие в патогенезе на выбор метода лечения? Например, можно ли утверждать, что эндовенозная термическая облитерация (лазерная/радиочастотная) менее эффективна при вторичном варикозе, связанном с ПТФС?

Влияет, но не в плане ПТС или варикозной болезни малого таза. Вторичный варикоз при ПТС или ВБМТ при грамотном подходе (с учетом степени коллатерализации кровтока, развития ГБВ, наличия проксимальной обструкции, пельвиоперинеального рефлюкса и тд) можно и нужно лечить любым методом, которым владеет флеболог. Будь это ЭВЛА, РЧО или клеевые варианты. Заметьте, что нарочно не пишу про открытую хирургию, т.к. считаю, что места открытым операциям у таких пациентов практически нет. Но лечение вторичного варикоза в случае мальформации, особенно АВМ, в случае синдрома Клиппеля-Треноне, когда имеется артериализация венозного кровотока требует совершенно других подходов и расходных материалов вроде эмболизатов

Какую роль играет компрессионная терапия в ведении пациентов с вторичным варикозом? Является ли она для них более критичной, чем для пациентов с первичным заболеванием?

Все зависит от причины вторичного варикоза. Если вовремя ликвидировать обструкцию ОПВ при синдроме Мей-Тернера, то и трикотаж, и консервативное лечение затем не понадобятся. Однако чаще всего причинами вторичного варикозного синдрома являются врожденные либо длительно персистирующие факторы (мальформации, перивенозный фиброз…). Даже после полноценной эмболизации мальформации могут остаться мелкие а- или эфферентные ветви. После суперуспешного венозного стентирования остаются венозные сегменты в обструкции. Поэтому у этой категории пациентов «база» лечения ХВН – эластический трикотаж и фармакоподдержка – играет роль краеугольного камня. Хирургические методы помогают предотвратить/уменьшить осложнения этих заболеваний, сгладить клинические проявления. Однако длительно поддержать качество жизни пациентов со вторичным варикозом на довольно высоком уровне способны только трикотаж и флеботоники.

М.Е.: Игорь Николаевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи!