Экстренные ситуации и пути их решения в клинической флебологии

Коллеги, каждый из нас в своей повседневной практике проводит вмешательства на венах, но каждый ли сталкивался с осложнениями используемых методик? Как избежать и что делать, когда осложнение развилось — От сухой статистики экстренных событий до разбора конкретных клинических случаев флебологической практики — обсудим вместе с к.м.н. Яшкиным Максимом Николаевичем, врачом-хирургом отделения сосудистой хирургии Клиники грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия.

Несмотря на развитие современных эндовазальных методов лечения варикоза, флебэктомия составляет большинство выполняемых операций и остается в арсенале сосудистых хирургов и флебологов России[1].

Частота и исходы ятрогенных повреждений сосудов во время флебэктомии

Открытая хирургия, несмотря на скромные цифры статистики, может повлечь за собой тяжелые осложнения, такие как повреждения артерий и вен, и даже летальный исход[2]. Многие коллеги получают данные осложнения, но не публикуют их.

Осложнения открытых операций и способы их устранения[3]:

-Надрыв, либо отрыв устья большой подкожной вены.
Решение: придавить место отрыва, выделить ОБВ, ушить место повреждения.
-Отрыв удвоенного устья или крупной ветви.
Решение: выделить ОБВ, выявить источник кровотечения и перевязать его, либо закрыть дефект аутовеной.
-Пересечение бедренной вены (ОБВ).
Решение: мобилизация бедренной вены, глубокой вены бедра, наложить сосудистый шов, либо выбрать вариант реконструкции.
-Лигирование бедренной вены.
Решение: ликвидация лигатуры, при необходимости реконструктивная операция.
-Удаление сегмента бедренной вены.
Решение: реконструктивная операция.

Осложнения эндовазальных термических методов ликвидации патологического рефлюкса:

-Фрагментация торцевого световода:
Причина: пересечение световода иглой во время проведения тумесцентной анестезии.
Решение: удаление инородного тела через 2-3 см доступ, венотомии.
-Фрагментация радиального световода:
Причина: дефект производства? Или re-use (невозможно подобрать такой метод стерилизации световода, который бы не повреждал его оплётку и колбу, поэтому стоит помнить, что риск деструкции колбы повышается при повторном использовании световодов!).
Решение: кроссэктомия, удаление инородного тела из БПВ в области СФС (установить датчик в 2-3см от головки фрагментированного световода, выполнить доступ скальпелем №11 и пересечь вену).
-Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО):

• термоиндуцированный тромбоз (EHIT — endothermal heat-induced thrombosis);
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

NB! Формирование ТЭЛА на воне EHIT – казуистика. Тромбоз может быть маркером гиперкоагуляционного синдрома, по сути термическое воздействие на вену приводит к формированию спровоцированного тромбоза, поэтому агрессивная тактика в отношении EHIT нецелесообразна.

В рамках эфира были разобраны клинические ситуации, в частности неспровоцированный тромбоз нижней полой вены, осложненный тромбоэмболией легочной артерии (низкий риск ТЭЛА-ассоциированной смерти по PESI), которая потребовала необходимость в имплантации кава – фильтра.

Оосложнения имплантации кава-фильтра:

• Тромбоз кава-фильтра;
• Перфорация стенок нижней полой вены;
• Фрагментация кава-фильтра;
• Миграция кава-фильтра:

— выше почечных вен;
— в правое предсердие;
— до трикуспидального клапана;
— в правый желудочек.

Возможные осложнения миграции кава-фильтра в сердце:

• нарушение ритма сердца;
• перфорация миокарда;
• гемоперикард.

Подходы к лечению пациентов с миграцией кава-фильтра в сердце

• Открытое удаление кава-фильтра стернотомическим доступом;
• Эндоваскулярное удаление кава-фильтра;
• Консервативная терапия, динамическое наблюдение.

Заключение
— при выполнении операций на венах оперирующий хирург и учреждение должны быть готовы к разрешению возможных осложнений;
— выполнение оперативных вмешательств на венах в случае развития интраоперационных осложнений требует высокой квалификации оперирующего хирурга;
— пациенты с наиболее сложными клиническими случаями заболевай вен или их повреждений должны получать высококвалифицированную специализированную помощь в многопрофильных медицинских учреждениях, где есть соответствующий опыт.

Более подробный разбор данной темы, в том числе клинических кейсов, Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору.
______________________

[1] Акчурин Р.С., Карпенко А.А., Осипова О.С., Вачёв А.Н. Состояние сосудистой хирургии в Российской Федерации в 2023 г. Ангиология и сосудистая хирургия. Журнал имени академика А.В. Покров-ского. 2024; 30. (Отчет 138 отделений сосудистой хирургии)

[2] Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен. Руководство под ред. Проф. Ю.Л. Шевченко Ю.Л. — СпБ: Питер Ком, 1999. — 320 с.)

[3] Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Батрашов В.А., Сабельников В.В., Мазайшвили К.В., Сучков А.С. Ятрогенный повреждения проксимальный отделов магистральных вен в хирургии варикозной болезни. Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2012.)