Все 100% респондентов используют веноактивные препараты в практике. Среди них самые популярные – Флебодиа, Детралекс и Сулодексид. Разбираемся, кому, когда и какой препарат можно и нужно назначить вместе с Сергеем Михайловичем Маркиным.
Флеботропные лекарственные средства (веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники) – это группы биологически активных веществ, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено-специфических симптомов и синдромов.
Сулодексид – веноактивный препарат, не являющийся флеботоником. Он влияет на эндотелий, снижая тонус артерий через NO, тем самым снижая их тонус и увеличивая их диаметр.
Все респонденты придерживаются только рекомендованных дозировок. А при повышении стандартных доз увеличивается частота побочных реакций, по мнению 69% респондентов.
Позиция Ассоциации Флебологов России (АФР)[1]:
- «…целесообразно назначение веноактивных препаратов в периоперационном периоде для профилактики нежелательных побочных явлений…»;
- «…Могут назначаться только оригинальные препараты, прошедшие собственные клинические исследования…».
Группы препаратов имеют значение:
- Диосмин (МОФФ) целесообразно комбинировать с антикоагулянтами (Ривароксабан);
- Клиническое улучшение быстрее и полнее, ПТБ возникает реже, и ее интенсивность меньше;
- Сулодексид не комбинируется с антикоагулянтами.[2]
Синергизм флавоноидов — это миф[3]:
- Добавление гесперидина и других примесей не дает прироста клинической эффективности;
- Увеличение дозы выше 600 мг не влияет на сосудистый тонус.
Точки приложения терапии:
- Мишень МОФФ:
— Воспаление (MCP-1, E-selectin): привлечение лейкоцитов, адгезия;
— Отек и Ангиогенез (VEGF): проницаемость сосудов;
- Мишень Сулодексида:
— Разрушение Матрикса (МMP-2, MMP-9): деградация коллагена, нарушение структуры стенки.
Выводы:
- Монотерапия в отдаленном периоде (12мес.) после ЭВЛО эффективна, но узконаправлена (препараты закрывают разные звенья патогенеза), и эффект угасает без поддержки: к 12 месяцу показатели возвращаются к исходным у пациентов классов С4-С6;
- Комбинация обеспечивает наиболее стойкий результат (стабилизация венозной стенки) через 12 месяцев.
Клинические эффекты диосмина после вмешательств:
- Болевой синдром:
— достоверное снижение боли в раннем периоде;
— уменьшение потребления НПВС;
- Гематомы:
— ускорение резорбции экхимозов после флебэктомии и термооблитерации;
- Качество жизни[4]:
— быстрое восстановление активности;
— улучшение показателей CIVIQ.
Вессел Дуэ Ф 250ЛЕ 2 р/сут через 3 месяца после операции С2-С4[5]:
- Качество жизни достоверно выше;
- Более выраженное уменьшение тяжести заболевания.
Добавление Сулодексида к стандартной терапии (флеботоники + компрессия) лечения венозных трофических язв имеет клинические преимущества:
- Снижение активности металлопротеиназы, препятствующей заживлению тканей;
- Высокая приверженность пациентов (94,7%);
- Заживление язв в 1,7 раз быстрее (12 недель против 21 недели);
- Регресс липодерматосклероза;
- Снижение общей тяжести клинических симптомов заболевания (ниже индекс VCSS)[6].
Сулодексид признан более эффективным дополнением к компрессии для заживления венозных язв, а также занимает первое место в рейтинге эффективности на основе показателя SUCRA.
Эффективность перорального сулодексида при ХВН напрямую зависит от суммарной дозы препарата на курс лечения[7]:
- Доза 30 000 ЛЕ: умеренный результат;
- 45 000 — 60 000 ЛЕ: стабильный эффект;
- >90 000 ЛЕ: максимальная эффективность. Общая курсовая доза >90 000 ЛЕ обеспечивает в 2 раза более выраженное снижение суммы баллов симптомов;
- Приверженность растет вместе с дозировкой.
NB! Эффект даже при тяжелых формах!
Длительность курса:
- 2 месяца – обязательный курс;
- Диосмин можно принимать неопределенно долго, Сулодексид – неопределенно долго для пациентов с трофическими язвами.
Причины пролонгированной терапии Сулодексидом[8]:
- Наличие продвинутых стадий заболевания (С4-С6);
- Медленный регресс структурных изменений: в отличие от боли и отеков, гиперпигментация и варикозное расширение вен являются «структурными» и развиваются годами, поэтому они требуют более длительного времени для достижения терапевтического эффекта;
- Необходимость восстановления эндотелия: механизм действия препарата связан с регенерацией эндотелиального гликокаликса и подавлением хронического воспаления, что является постепенным биологическим процессом.
- Длительный анамнез и сохранение факторов риска: медиана продолжительности болезни у пациентов — 5 лет (доходя до 60 лет), а ожирение и длительные статические нагрузки требуют продолжительной защиты сосудистой стенки;
- Доказанная безопасность: минимальное количество побочных эффектов (всего 0,1% случаев легкой тошноты) позволяет проводить длительные курсы лечения без риска для пациента.
Вессел Дуэ Ф — схемы приема по стадиям ХЗВ — от профилактики осложнений после склеротерапии до заживления активных венозных язв:
- C0s и C1 (склеротерапия):
— 1 капс. х 2 раза в сутки;
— при С1 начинать за 7-10 дней до процедуры и продолжать до 3 месяцев;
- Периоперационный период:
— 1 капс. х 2 раза в сутки;
— начать за 5-7 дней до операции и принимать 1-3 месяца после для снятия отека.
Переход на 4 капсулы/день:
- С3 (Отек): Интенсивный курс: 2 капс. × 2 раза в сутки (60-90 дней) для регрессии отека и перевода пациента в класс С2;
- С4-С5: Защита от язвы: 2 капс. х 2 раза в сутки (90 дней), затем переход на поддерживающую дозу 1 капс. × 2 раза в сутки;
- С6: Активная венозная язва: 2 капс. х 2 раза в сутки до заживления (3-6 мес.), далее — длительная профилактика рецидивов.
Терапия как шаг к операции — эффект от веноактивной терапий (путь к конверсии):
- Подтверждение возможности коррекции функции;
- Целесообразность медикаментозного протезирования функции;
- Финансовая целесообразность.
Итоги: портрет современной практики
- Выбор: предпочтение «Большой тройке» ( Диосмин + Вессел Дуэ Ф);
- Безопасность: строгое следование инструкциям, отказ от полипрагмазии;
- Эволюция: постепенный уход от курсового лечения к длительному приему (31%);
- Дискуссия: роль терапии в принятии решения об операции — открытый вопрос (46% vs 54%).
Для более углубленного изучения данной темы рекомендуем просмотреть мероприятие полностью, а также ознакомиться с другими подобными мероприятиями, например, «Лишние флавоноиды«.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
___________________
[1] КР Варикозное расширение вен нижних конечностей, 2024;
[2] RIDILOTT DVI Diosmmin 600 in adjunction to nivaroxaban reduces the risk of post-thrombotic syndrome alter lemoropophiteal deer vein thrombosis: results of the RIDILOTT DVT study;
[3] Thebault JJ study;
[4] (Исследования DEFANCE и DECISION)
[5] Чаббаров Р.Г., Чаббаров Ю.Р., Абляев Ф.Х., Санбаев А.К. Влияние сулодексида на течение раннего периода после радиочастотной облитерации и минифлебэктомии у пациентов с варикозной болезнью. Флебология. 2023;17(2):72‑78. Чаббаров Р.Г., Чаббаров Ю.Р., Абляев Ф.Х., Санбаев А.К. Влияние сулодексида на течение раннего периода после радиочастотной облитерации и минифлебэктомии у пациентов с варикозной болезнью. Флебология. 2023;17(2):72‑78.
[6] González Ochoa A. Sulodexide and phlebotonics in the treatment of venous ulcer. Int Angiol. 2017 Feb;36(1):82-87. doi: 10.23736/S0392-9590.16.03718-4. Epub 2016 Jun 16. PMID: 27310527;
[7] ALLEGRO;
[8] Cervera F et al. Chronic venous disease treated with sulodexide. International Angiology 2017 December; 36(6): 558-64;
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
