Лечение трофических язв

Что такое трофическая язва и откуда она берётся

Трофическая язва — это открытый дефект кожи, возникающий из-за различных заболеваний, в том числе на фоне хронических заболеваний вен. В 70% случаев, причина — хроническая венозная недостаточность (ХВН), которая может быть следствием не только варикозной болезни.

Причины, связанные с поражением вен:

• Посттромботическая болезнь (развивается через 3-6 месяцев после некоторых форм тромбоза глубоких вен) — причина язв, которые тяжело поддаются лечению и требуют пожизненного контроля;
• Варикозная болезнь;
• Врождённые аномалии развития сосудов (ангиодисплазии).

❗ Язва не возникает «на ровном месте». Ей предшествуют стадии: отёк → пигментация → уплотнение кожи → белые атрофические пятна → язва.

Как распознать венозную язву?

⚠️ Если язва на наружной поверхности голени, множественная, на обеих ногах или с неровными краями — высока вероятность, что это не венозная язва. Требуется консультация дерматолога, эндокринолога, ангиохирурга или онколога.

Диагностика: что обязательно нужно сделать

1. Дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей (УЗИ) — золотой стандарт. Показывает:
   • Рефлюкс (обратный ток крови);
   • Обструкцию (закупорку вен).
2. Оценка артерий — пальпация пульса на стопе. При отсутствии пульса — УЗИ артерий.
3. Анамнез — обращать внимание на: перенесённые тромбозы, травмы, операции, варикозную болезнь.

💡 Без УЗИ диагноз «венозная язва» считается неподтверждённым.

Лечение: 4 ключевых компонента

1. Компрессионная терапия — основа лечения

• Класс компрессии: 2-й или 3-й;
• Форма: чулки, гольфы, бывают представлены двухкомпонентными системами;
• Важно: при отсутствии излечения от причины ХВН, от компрессии не отказываются навсегда после заживления язвы — возможен рецидив.

2. Правильные перевязки — поддержание влажной среды

• Не сушите язву! Зелёнка, йод, перекись водорода (после очищения язвы) — вредны.
• Современные повязки по стадиям:
  • Некроз (чёрная корка): гидрогели (размягчают), суперпоглотители;
  • Обильное отделяемое: альгинатные повязки (впитывают жидкость);
  • Грануляция (розовая ткань): гидроколлоидные повязки (Hydrocol, HydroTac);
  • Эпителизация (тонкий слой новой кожи): защитные нетравматичные покрытия.

✅ Перевязки делает и врач, и пациент. Самостоятельный уход — обязательное условие выздоровления.

3. Медикаментозная терапия — только как часть комплекса

• Флеботропные препараты: Детралекс, Флебодиа, Сулодексид — ускоряют заживление, но не заменяют компрессию и перевязки;
• Антибиотики — только при признаках инфекции (гной, лихорадка, усиление воспаления);
• Обезболивающие (НПВС) — при сильной боли, особенно в ночное время.

4. Хирургическое лечение

• При варикозной болезни: эндовенозная лазерная коагуляция, комбинированная флебэктомия, минифлебэктомия;
• При посттромботической болезни: стентирование глубоких вен (редко, дорого, не входит в ОМС);
• При застарелых незаживающих язвах: иссечение рубцовой ткани + пересадка кожи.

Чего делать нельзя

• Наносить мази и порошки без показаний (Левомеколь, Банеоцин и др. часто назначаются «на всякий случай», но не всегда эффективны);
• Использовать эластичные бинты вместо компрессионного трикотажа — они не создают правильного градиента давления;
• Прекращать компрессию после заживления язвы без рекомендаций врача.

Когда нужна госпитализация

По клиническим рекомендациям РФ — при:

• Невозможности лечения в амбулаторных условиях (социально, технически, финансово);
• Обширных язвах с выраженным воспалением, наличием рисков системного распространения инфекции из очага поражения (развитие сепсиса);
• Отсутствии динамики или отрицательная динамика на фоне адекватной терапии под наблюдением врача в течение 3 месяцев.

Критерий выписки: устойчивая эпителизация (тонкий розовый слой кожи без отделяемого).

Главное

• Венозная трофическая язва — не приговор, но требует строгого соблюдения всех компонентов лечения.
• Компрессия + правильные перевязки + контроль у флеболога — залог заживления.
• После заживления, при невозможности полностью убрать причину развития язвы — компрессию носят пожизненно, это профилактика рецидива.
• Не занимайтесь самолечением — язва может быть симптомом других, более серьёзных заболеваний.

Список литературы

Якушкин С. Н. Лечение венозных трофических язв: таблицы, комментарии, алгоритмы. М., 2018.

Каторкин С.Е., Жуков А.А., Мельников М.А., Кушнарчук М.Ю. Комбинированное лечение трофических язв при хронических заболеваниях вен нижних конечностей // Лазерная Медицина. 2015. Т. 19, № 3. С. 23–28.

Pascarella L., Schönbein G.W.S., Bergan J.J. Microcirculation and venous ulcers: a review // Ann. Vasc. Surg. 2005. Т. 19, № 6. С. 921–927.