Корректное формулирование диагноза в амбулаторной флебологии

15.06.2025 • 154 просмотров

Спикер

Корректное формулирование диагноза в амбулаторной флебологии
Пахомов Евгений Алексеевич

Руководитель проекта АФ-цифра, администратор ресурса АФ.

Кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, флеболог

Должность: Заведующий хирургическим отделением, руководитель направления лечебно-эстетической флебологии сети медицинских центров, врач-хирург, флеболог.

Санкт-Петербург

Сеть медицинских центров "Династия", Санкт-Петербург

Кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории, флеболог

Должность: Заведующий хирургическим отделением, руководитель направления лечебно-эстетической флебологии сети медицинских центров, врач-хирург, флеболог.

Санкт-Петербург

Сеть медицинских центров "Династия", Санкт-Петербург

Неверная формулировка тромбоза превращает пациента в ходячую мишень для ТЭЛА. Расплывчатое «ХЗВ» или «С2» губит тактику лечения, а отсутствие CEAP лишает юридической защиты. Это не абстракция — когда тромб прогрессирует из-за недописанного «флотирующего компонента», виноват не МКБ-10, а наш карандаш.  Диагноз — не просто слова, а компас в океане рисков. Спасение — в точных алгоритмах и понимании общих принципов. Мы как всегда задали несколько вопросов нашему эксперту  руководителю проектов: АФ-цифра, АФ-Пациентам, Пахомову Евгению Алексеевичу. А у вас есть возможность задать свои вопросы нашему спикеру.

 

М.Е.: Евгений Алексеевич, насколько важно правильно сформулировать диагноз?

Правильная формулировка диагноза критически важна по нескольким ключевым причинам:

  1. Диагноз определяет лечебную тактику. Ошибка в формулировке может привести к неправильному выбору подхода к лечению, ухудшению состояния пациента или даже угрозе жизни. Например, если ограничиться формулировкой «Варикотромбофлебит на голени», не указав стадию и риск перехода на глубокие вены, может быть выбрана неверная тактика лечения, при которой тромботический процесс будет прогрессировать.
  2. Диагноз влияет на оценку тяжести заболевания и рисков возможных осложнений. Неточный диагноз не позволяет корректно прогнозировать течение болезни. Например, указав в диагнозе только наличие посттромботической болезни, без информации о сроках и причинах тромбоза, распространенности имеющихся поражений и тяжести состояния на момент осмотра, невозможно предсказать что ждет пациента в будущем.
  3. Неправильный диагноз может иметь юридические и страховые последствия. Страховые компании могут отказать в выплатах, если диагноз сформулирован некорректно. Например, если диагноз варикозной болезни сформулирован без классификации по CEAP.
  4. Чёткий диагноз позволяет другим специалистам быстро понять ситуацию без повторных обследований.
  5. В статистике и науке данные о заболеваемости и эффективности лечения зависят от правильной кодировки диагнозов (например, по МКБ-10/11).

Диагноз — это «компас» в руках врача. Его точность спасает здоровье, жизни, время и ресурсы.

Рассмотрим в качестве примера диагноз «Хроническое заболевание вен». Для врача такой диагноз порождает множество вопросов и несет крайне мало конкретной информации.

Давайте немного конкретизируем — «Варикозная болезнь нижних конечностей». Уточнение нозологии важно, но все равно остается неясным: Какая тактика лечения показана? Насколько срочно? Каков объем вмешательства?

Добавим к диагнозу «обрывок» классификации по СЕАР и получим нередко встречающуюся формулировку – «Варикозная болезнь нижних конечностей. СЕАР: С2,3». Указание клинического класса (варикозные узлы и отек) дает больше информации, но все еще недостаточно для выбора оптимальной тактики. Отсутствуют ключевые компоненты классификации CEAP: этиология (Ec, Ep, Es), анатомическая локализация (As, Ap, Ad), патофизиология (Pr, Po), а также степень хронической венозной недостаточности и наличие осложнений. Без этих данных невозможно обоснованно сделать выбор между консервативной терапией и хирургическим лечением.

М.Е.: Что должно быть точно отражено в формулировке диагноза варикозной болезни? (код МКБ, стадия, СЕАР, локализация, классификация по Савельеву и т.д.)

Без кода МКБ мы никуда по понятным причинам. Эта обязательная составляющая любого диагноза.

В КР Ассоциации флебологов России не рекомендуется указывать стадию по классификации акад. В.С. Савельева. По сути она частично дублирует и менее информативна, чем классификация по CEAP, которую указывать обязательно.

В то же время нередко возникает необходимость указания степени хронической венозной недостаточности по данной классификации. Например, в документах военно-врачебной комиссии и профпатологов часто требуется использовать термины «ХВН I/II/III ст.», хотя по закону достаточно CEAP. Многие нормативные акты ещё применяют терминологию Савельева. Некоторые страховые компании могут ее использовать для определения признаков наличия/отсутствия страхового случая.

Что касается локализации, то, как минимум, нужно указать на какой ноге имеется болезнь. Какой бассейн поверхностных вен при этом поражен можно приближенно понять из указанного полного варианта CEAP. Писать в диагнозе на какой части ноги какие расширены вены = переписывать местный статус и дублировать заключение ультразвукового дуплексного сканирования. Такую информацию считаю избыточной.

При наличии осложнений их, конечно, тоже необходимо указать. Нельзя забывать и про важные моменты в жизни пациента, связанные с данным заболеванием: оперативные вмешательства, перенесенные ранее тромботические события, кровотечения и пр.

М.Е.: Какие термины («варикоз», «венозная недостаточность», «флебопатия») допустимы, а какие считаются устаревшими?

Термин «варикоз» является устаревшим, слишком обобщенным и малоинформативным. Вместо него необходимо указывать «варикозная болезнь нижних конечностей».

«Венозная недостаточность» может подразумевать хроническое (посттромботическая болезнь) и острое состояние (тромбоз глубоких вен), поэтому требуется уточнения причины. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) указывается только при наличии объективных симптомов: отеки, трофические нарушения и должна сопровождаться указанием степени (С0-С6 по CEAP).

«Флебопатия» используется для описания функциональных нарушений без органических изменений в венах нижних конечностей. Например, «Флебопатия при гормональной контрацепции». Этот термин вполне обоснован.

М.Е.: Как правильно описать острые состояния (тромбоз поверхностных/глубоких вен, ТЭЛА) с учетом локализации, степени обструкции и риска тромбоэмболии?

Формулировки диагнозов при тромбофлебите поверхностных вен и тромбозе глубоких вен подробно описаны в соответствующих клинических рекомендациях АФР. Там же приведены довольно подробные примеры. Подробно мы будем рассматривать их на вебинаре.

Для точного описания острых венозных тромбоэмболических состояний необходимо учитывать локализацию, степень обструкции, факторы, влияющие на риск тромбоэмболии.

Пример диагноза при тромбофлебите: «Острый варикотромбофлебит притоков и ствола БПВ до сафено-феморального соустья, без перехода на бедренную вену от 01.01.2019 г., высокий риск перехода тромба на глубокие вены».

Пример описания ТГВ: «Спровоцированный большим транзиторным фактором бедренно-подколенный тромбоз правой нижней конечности от марта 2025 г, полная реканализация бедренной и подколенной вен без формирования рефлюкса».

Формулировка диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не рассматривается в существующих клинических рекомендациях АФР. На догоспитальном этапе достаточно ограничится обозначением самого факта этого состояния. Заключительный клинический диагноз при ТЭЛА должен отражать локализацию тромбоза (главные легочные, долевые, сегментарные артерии), распространенность (односторонняя / двусторонняя, количество пораженных долевых / сегментарных артерий), степень обструкции, гемодинамическая значимость, тяжесть состояния, источник эмболии, фоновую патологию, осложнения и стратификацию риска согласно актуальным клиническим рекомендациям (ESC, ACCP).

М.Е.: При возникшем тромбофлебите на фоне варикозной болезни в основной диагноз выносится варикоз, а тромбоз как осложнение? Или тромбофлебит устанавливается как основное заболевание?

Выбор основного диагноза при тромбофлебите на фоне варикозной болезни зависит от причины обращения пациента за медицинской помощью и клинического контекста. Если острый тромбофлебит является причиной госпитализации/обращения тромбофлебит выносится как основное заболевание. При этом варикозная болезнь указывается как фоновое, сопутствующее или конкурирующее заболевание.

В этой ситуации именно острый тромбофлебит является активным, угрожающим состоянием, которое стало непосредственной причиной обращения, требует неотложных лечебных мероприятий (антикоагулянты, компрессия, возможна операция) и определяет тактику ведения пациента. Варикозная болезнь — это хроническое фоновое состояние, которое предрасполагает к развитию тромбофлебита.

Пример:

  • Основное заболевание: Острый тромбофлебит большой подкожной вены (БПВ) правой нижней конечности с распространением до сафено-феморального соустья (СФС), высокий риск перехода на глубокие вены. Код по МКБ: I80.0 (Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей).
  • Фоновое заболевание: Варикозная болезнь нижних конечностей. CEAP …. Код по МКБ: I83.9 (Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления).

В случаях, когда проводится плановое лечение/обследование по поводу варикоза, во время которого развился тромбофлебит, то варикозная болезнь может быть вынесена как основное заболевание, а варикотромбофлебит указывается как осложнение основного заболевания.

Пример:

  • Основное заболевание: Варикозная болезнь нижних конечностей. CEAP…. Код по МКБ: I83.1 (Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением).
  • Осложнение: Острый тромбофлебит притока большой подкожной вены левой голени…. Код по МКБ: I80.8 (Флебит и тромбофлебит других локализаций).

При ТГВ или ТЭЛА основным диагнозом становятся именно они. Тромбофлебит указывается как предшествующее состояние или источник эмболии. Варикозная болезнь — как сопутствующее или фоновое заболевание. Здесь приоритет отдается наиболее тяжелому, жизнеугрожающему состоянию, которое определяет прогноз и требует экстренных мер.

Пример:

  • Основное заболевание: Проксимальный тромбоз глубоких вен (ТГВ) левой нижней конечности (подколенная, бедренная вены)…. Код по МКБ: I80.2 (Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей).
  • Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности с распространением на глубокую венозную систему от … .
  • Фоновое заболевание: Варикозная болезнь нижних конечностей… . Код по МКБ: I83.9.

Подытожу: основное заболевание — это то состояние, которое является причиной обращения за медицинской помощью и определяет лечебную тактику в текущий момент.

  • При экстренной госпитализации по поводу тромбофлебита: Тромбофлебит — основное. Варикоз — фоновое/сопутствующее.
  • При плановом лечении варикоза: Варикоз — основное. Тромбофлебит — осложнение.
  • При развитии ТГВ/ТЭЛА: ТГВ/ТЭЛА — основное. Тромбофлебит — предшествующее/источник. Варикоз — фоновое.

М.Е.: Как отразить в диагнозе трофические изменения? Нужно ли уточнять причину (например, посттромботическая болезнь vs. первичная варикозная трансформация)?

Трофические изменения (язвы, гиперпигментация, липодерматосклероз) должны быть обязательно отражены в диагнозе с указанием их причины. Уточнение этиологии критически важно, так как лечение и прогноз кардинально отличаются при варикозной и посттромботической болезни. Причина возникших изменений является основным диагнозом, а трофические изменения – его осложнением.

Например: Основной: варикозная болезнь … Осложнения: Трофическая венозная язва медиальной поверхности нижней трети правой голени.

Желательно уточнить не только локализацию трофической язвы, но и длительность ее существования, наличие признаков инфицирования, стадию раневого процесса. Уточнение причины трофических нарушений влияет на выбор терапии и прогноз.

М.Е.: Как правильно описать состояние после флебэктомии, ЭВЛК, склеротерапии? Нужно ли указывать остаточные явления (рефлюкс, реканализация)?

Правильное описание состояния после вмешательств на венах требует обязательного указания остаточных явлений или их отсутствия, так как это определяет дальнейшую тактику и риск рецидива.

Лично я не люблю словосочетание «состояние после», т.к. определения у такого состояния просто нет. Важной является информация, которая следует за этими словами, что обесценивает эту фразу и потому она просто становится информационным шумом.

Факт операции я отражаю только если это влияет на тактику лечения. Например, если операция была давно, а сейчас я провожу лечение телеангиоэктазий, не связанных с операцией, то операцию я упоминаю только в анамнезе жизни.

Если операция или вмешательство значимы для понимания состояния пациента в настоящий момент, то диагноз начинаю с формулирования той патологии, которую я планирую лечить. Например, «Варикозная болезнь правой нижней конечности. ЭВЛК БПВ на правой нижней конечности дата. УЗ-признаки полной облитерации (частичная / полная реканализация) БПВ от СФС до верхней трети голени. Резидуальные варикозные притоки на голени. CEAP…».

Обязательными элементами описания диагноза при ранее выполненных вмешательствах являются:

  • обозначение факта выполненного вмешательства с указанием даты и вида операции
  • отражение текущего статуса (результата УЗИ вен);
  • наличие/отсутствие рефлюкса в обработанных сегментах и состояние коагулированных вен (облитерация, реканализация, частичная реканализация);
  • наличие резидуальных варикозно трансформированных вен;
  • клинический статус по CEAP;
  • причины неудовлетворительного результата в случае рецидива (технические ошибки, неадекватный объем операции, прогрессирование заболевания).

Пример после завершения хирургического этапа лечения:

  • Телеангиоэктазии нижних конечностей. ЭВЛК БПВ с минифлебэктомией на правой нижней конечности 01/01/2025, безрецидивное течение. СЕАР: … L-II.

После курса склеротерапии:

  • Резидуальные ретикулярные вены и телеангиоэктазии нижних конечностей после курса склеротерапии, даты. CEAP…

М.Е.: Как отразить в диагнозе заболевания, которые часто «маскируются» под ХЗВ (лимфедема, нейропатии, артропатии)? Выставлять конкурирующий диагноз?

Безусловно, конкурирующий диагноз следует указывать, т.к. это влияет на тактику лечения. Игнорирование конкурирующего диагноза и, соответственно, не проведение лечебно-диагностических мероприятий по нему, исключит возможность достижения хороших результатов лечения и удовлетворенности пациента по основному диагнозу.

В качестве основного диагноза выносится то, что стало причиной обращения или наиболее опасно для прогноза.

При диабетической стопе с язвой: Основное: Сахарный диабет, тип-2. Диабетическая полинейропатия. Осложнение: Нейропатическая язва подошвенной поверхности левой стопы. Конкурирующее/фоновое: Варикозная болезнь… ХВН. СЕАР….

М.Е.: Как должен выглядеть диагноз при направлении пациента к смежному специалисту? Или на дообследование (КТ/МРТ флебографию).

При направлении пациента к смежному специалисту диагноз должен быть клинически обоснованным и предполагать конкретные вопросы. Не нужно пытаться ставить абсолютно точный диагноз по чужой специальности.

Как я обычно формирую направление:

  1. Свой основной развернутый диагноз флеболога.
  2. Предполагаемая патология смежной дисциплины под «?» при неясности.
  3. Цель консультации — конкретные вопросы к смежному специалисту с кратким обоснованием (ключевые симптомы).

Пример моего заключения при подозрении на радикулопатию / нейропатию:

  • Основной диагноз: Варикозная болезнь … CEAP… (I83.1).
  • Сопутствующий: Подозрение на правостороннюю спондилогенную радикулопатию с болевым и корешковым синдромом. Либо – Сенсорная нейропатия правой нижней конечности ?.
  • Рекомендована консультация невролога (исключить/уточнить неврологическую патологию, обусловливающую боль в правой ноге, локализующуюся…, возникающую при …).

Считают, что ставить «?» в диагнозе по смежным дисциплинам вполне допустимо при объективных причинах сомнения в этиологии симптомов, когда требуется верификация и детализация. Диагноз в направлении должен быть достаточно точным, чтобы консультант понял логику направления к нему, но не заменять его профессиональное мнение.

Михаил Егорович, благодарю Вас за интересные и непростые вопросы! Они у Вас, как всегда, актуальны и остры.

М.Е.: Евгений Алексеевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.

 

Задайте свой вопрос

5 4 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest

0 вопросов
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Интервью подготовлено в рамках мероприятия

Правильная формулировка диагноза во флебологии
Правильная формулировка диагноза во флебологии - Актуальная Флебология

Интервьюеры

Вопросы спикеру

Ближайшие мероприятия для врачей

до начала 1 месяц

Спикеры

  • Маркин Сергей Михайлович
  • Шульгина Людмила Эдуардовна
  • Шаламов Михаил Егорович
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу поста (видео и статья)x