«Маркетинговая хирургия» или спасение от ПТБ?

М.Е.: Вячеслав Сергеевич, если антикоагулянты и так отлично предотвращают ТЭЛА, не является ли борьба с ПТБ единственным честным обоснованием для «агрессивной» дезобструкции, или мы все еще оперируем ради спасения от эмболии?

Современный арсенал антикоагулянтной терапии довольно эффективно позволяет предотвратить развитие ТЭЛА. На мой взгляд, есть небольшая доля пациентов с низким кардиопульмональным резервом, невозможностью использования адекватных доз антикоагулянтов и протяжëнной флотацией в подвздошно-бедренном сегменте, где нужно использовать методы хирургической профилактики ТЭЛА.

М.Е.: Стоит ли механически разрушать бедренно-подколенный тромбоз, если подвздошный сегмент свободен, или это избыточное лечение, повышающее риск повреждения клапанов?

Вектор развития современного лечения венозных тромбозов, это методы ранней дезобструкции венозного русла.

Проксимальные формы венозного тромбоза, а именно подвздошный сегмент, сопряжены с риском развития ПТБ, частота встречаемости которой может достигать 100 %. В настоящее время есть доказательная база применения методов ранней дезобструкции вен при проксимальных формах венозного тромбоза. Использование хирургии при тромбозе в бедренно-подколенном сегменте действительно может привести к развитию ПТБ, чего не наблюдается при стандартной консервативной терапии.

М.Е.: Вы оперируете «по часам» или по данным УЗ-жесткости тромба? Где та грань, когда даже «свежий» тромб уже не аспирируется?

Согласно российским клиническим рекомендациям, оптимальное время для выполнения ранней дезобструкции венозного русла не должно превышать 28 дней от момента заболевания. Мы соблюдаем рекомендации, так как они одобрены Минздравом. УЗИ диагностика позволяет оценивать характер тромба. Если тромб плотный по УЗИ, его невозможно будет аспирировать.

М.Е.: Катетерный тромболизис дает лучшую проходимость, но несет риск инсульта и кровотечений. В каком случае вы принципиально откажетесь от «химии» в пользу чистой механики?

При правильном отборе пациентов риск инсульта и кровотечения при катетерном тромболизисе минимальный. Решение полностью отказаться от «химии» в пользу механики — это всегда баланс между риском фатального кровотечения и эффективностью очистки сосуда. Если я вижу по УЗИ или в процессе вмешательства, что тромб фрагментируется и уходит в катетер  — я ограничусь механикой.

М.Е.: Улучшает ли эластическая компрессия результаты стентирования при «остром» ТГВ или она вторична и нужна только для купирования отека в первые недели?

За счёт эластической компрессии происходит ускорение кровотока. Эластическая компрессия необходима для проходимости стента, особенно в первые 3–6 месяцев. Хотя существуют и противопоказания к эластической компрессии наличие заболевания периферических артерий.

М.Е.: С появлением дорогостоящих аспирационных катетеров не превращается ли стратегия раннего открытия вены в «маркетинговую хирургию» для платежеспособного пациента? Есть ли возможность выполнения таких операций по ОМС?

Маркетинг начинается там, где аспирационное лечение предлагают при дистальных формах тромбоза глубоких вен (например, только вены голени или подколенная вена), где консервативная терапия справляется отлично. В рамках ОМС, думаю, маловероятно, так как стандартная консервативная терапия имеет тоже хорошие результаты.

М.Е.:  После идеально выполненной тромбэктомии и стентирования вы даете ПОАК в лечебной дозе на 6 месяцев или снижаете дозу раньше, доверяя гемодинамическому успеху операции?

Безусловно, даже при идеальной проходимости вен после тромбэктомии и стентирования назначение антикоагулянтов необходимо. Срок назначения антикоагулянтов на 6 мес. Назначение антикоагулянтов обусловлено самим патогенезом тромбоза.

М.Е.: Что первично при «остром» тромбозе стента — ошибка в антикоагуляции, недооцененный стеноз «inflow» (пути притока) или механическая поломка конструкции?

Первично при тромбозе стента недооцененный стеноз «Inflow» . Без адекватного потока не спасет ни один антикоагулянт и ни один самый дорогой стент. Для хорошей проходимости стента, безусловно, нужен хороший приток.

М.Е.: Вячеслав Сергеевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.