Уважаемые коллеги, как часто вам приходиться сталкиваться с отёками н/к? Вы всегда можете определить причину их появления? Получаете ли вы обратную связь от специалистов, к которым отправляете таких пациентов на дообследование? На что нужно обращать внимание, когда к нам на прием приходит пациент с отёками н/к? В этом вопросе нам поможет Бродская Ольга Наумовна. Читаем интервью и задаём вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже. Она их обязательно получит, а мы предоставим ответы позже.
С.В.: Ольга Наумовна, что такое отёк н/к?
Отек конечности – это увеличение объема, связанное с накоплением интерстициальной жидкости . Выявить наличие отека мы можем визуально, при пальпации, а также при сравнении конечностей друг с другом. При затруднениях, возможно использование сантиметровой ленты для более точного сравнения конечностей. Так же при генерализованных отеках можно применять динамическое взвешивание.
С.С.: Можете перечислить характеристики отека, которые в последующем помогут нам во время дифференциальной диагностики?
Двусторонний или односторонний, симметричный или несимметричный, мягкий или плотный, локализация и распространенность отека, а так же наличие местной гиперемии и гипертермии, болезненности при пальпации, трофических изменений.
Выраженность отека в зависимости от времени суток, положения тела, физической нагрузки. Важны давность развития и скорость появления, возможные причины или триггеры по мнению пациента. Конечно, следует обратить внимание на набухание шейных вен, наличие асцита и застоя в легких. Все эти данные помогут сформулировать предварительный диагноз и наметить план обследования.
С.С.: Скажите, какая самая частая причина отёков н/к?
Как бы это не было удивительно, ответить на такой простой вопрос оказалось очень затруднительно. Считается, что у людей старше 50 лет, наиболее частой причиной отеков конечностей является ХЗВ. Распространенными причинами генерализованных отеков являются ХСН, патология почек и печени, прием лекарственных средств. Но четких данных о процентном вкладе каждой из патологий я найти не смогла.
С.В.: Пациент жалуется на отёчность н/к. Во время осмотра сосудистой патологии и самих отёков мы не выявили, но он говорит, что сейчас ноги отёкшие. В каком направлении ищем дальше?
Генерализованные отеки становятся очевидными при увеличении количества интерстициальной жидкости на 2,5-3 л, до этого момента они остаются скрытыми. Поэтому я могу допустить, что пациент ощущает некоторое чувство «отечности», нерегистрируемое врачом. Это не экстренная и не угрожающая ситуация, но возможно требуется проведение планового обследования. В данном случае речь может идти о контроле веса, контроле выпитой и выделенной жидкости, консультации терапевта и скрининговом обследовании функции почек, печени, сердца, ТТГ.
С.С.: Есть ли какие-нибудь официальные документы, регламентирующие наши действия, если на прием пришёл пациент с отёком н/к?
Так как клинические рекомендации в РФ преимущественно посвящены конкретным нозологиям, рекомендаций по отечному синдрому нет. На сайте Минздрава РФ есть 2 ИОМ, посвященных отекам нижних конечностей, оба подготовлены сосудистыми хирургами, и адресованы кардиологам и сосудистым хирургам. Это, конечно, не регламентирующие документы, но хоть что-то.
Из клинических рекомендаций на сайте Минздрава представлены рекомендации по флебиту и тромбофлебиту поверхностных вен, варикозному расширению вен нижних конечностей, хронической сердечной недостаточности, ХБП, циррозу печени. То есть действия при наиболее распространенных причинах отеков регламентированы отдельными рекомендациями, но обобщающего документа, к сожалению, нет.
С.В.: УЗИ вен н/к – обязательный компонент обследования при наличии отёков н/к?
На мой взгляд, УЗИ вен показано во всех случаях односторонних отеков, а так же при двусторонних отеках с болевым синдромом, ассиметричности, гиперемии, а также в случаях сомнений в диагнозе.
С.С.: На приём пришёл пациент с жалобами на отёки. Каков алгоритм наших действий?
Острый или хронический отек, односторонний или двусторонний, генерализованный или локализованный. Сбор жалоб, анамнеза и тщательный осмотр для принятия решения о предположении возможных причин отека. Выбор дальнейших инструментально-лабораторных исследований зависит от нашего клинического представления ситуации. Но односторонний отек, как я уже говорила выше, всегда повод для УЗИ вен и, в принципе, односторонний отек требует большей настороженности как потенциально неотложная ситуация с необходимостью в экстренной помощи.
С.В.: Поделитесь каким-нибудь интересным случаем из собственной практики, связанным с отёками н/к.
Однажды, в эндокринологическом отделении я наблюдала пациентку 45 лет. Она страдала сахарным диабетом в течение 10 лет (и все это время ей ошибочно выставлялся диагноз «сахарный диабет 2 типа»). В анамнезе у нее был эпизод тромбоза вен нижних конечностей и ставили диабетическую нефропатию. Но на момент госпитализации отеков не было. В стационаре, в результате дообследования, диагноз был изменен на сахарный диабет 1 типа, начата терапия инсулином. На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение гликемического профиля и развитие массивных мягких симметричных отеков нижних конечностей. Было проведено экстренное обследование: УЗДГ вен нижних конечностей, Эхо-КГ, анализ на уровень мозгового натрийуретического пептида, креатинина, Д-димера, а так же анализ мочи, СКФ, альбумин, функция печени. Никаких значимых проблем не было выявлено, но отеки в течение суток только наростали. Однако исключение известных причин отеков привело к корректному диагнозу.
В чем же причина отеков? Отеки развились в результате способности инсулина увеличивать реабсорбцию натрия, с последующей задержкой жидкости. Этот побочный эффект встречается достаточно редко, и характеризуется самопроизвольным разрешением отеков при продолжении терапии инсулином и нормализации метаболизма. Что и произошло у нашей пациентки.
С.В.,С.С.: Ольга Наумовна,больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос