Пациентский экстремизм: злоупотребление правом пациентами, или «Пациент всегда прав»

М.Е.: Людмила Олеговна, что такое потребительский экстремизм? И как он проявляется в медицине?

Л.О.: Термин «экстремизм» закреплен в ст. 1 Федерального закона от 25.07.2002 N 114-ФЗ (ред. от 14.02.2024) «О противодействии экстремистской деятельности», выражается в следующих уголовно-наказуемых действиях:

• публичное оправдание терроризма и иная террористическая деятельность;
• возбуждение социальной, расовой, национальной или религиозной розни;
• пропаганда исключительности, превосходства либо неполноценности человека по признаку его социальной, расовой, национальной, религиозной или языковой принадлежности, или отношения к религии;
• нарушение прав, свобод и законных интересов человека и гражданина в зависимости от его социальной, расовой, национальной, религиозной или языковой принадлежности, или отношения к религии;
• воспрепятствование осуществлению гражданами их избирательных прав и права на участие в референдуме или нарушение тайны голосования, соединенные с насилием либо угрозой его применения;
• воспрепятствование законной деятельности государственных органов, органов местного самоуправления, избирательных комиссий, общественных и религиозных объединений или иных организаций, соединенное с насилием либо угрозой его применения;

Поэтому юристы его не любят использовать, либо с оговоркой, описывая злоупотребление правом потребителем, то есть используется он не совсем верно юридически, выражая крайнюю степень злоупотребления правом. Скорее это гипербола, используемая с легкой руки журналистов.

М.Е.: Елена Валерьевна, на Ваш взгляд, какова причина проявления «пациентского» экстремизма?

Е.В.: На мой взгляд, предпосылками появления и проявления такого явления как «пациентский экстремизм» стало отсутствие в нашей стране специального общефедерального правового регулирования взаимоотношений медицинского сообщества и пациентов при оказании последним медицинской помощи. Эта сфера взаимоотношений еще в далеком 1992 году была отнесена к сфере услуг и подпала под действие Закона Российской Федерации № 2300-1 «О защите прав потребителей» от 07.02.1992г.

Позиция законодателя и судейского сообщества в сфере защиты прав потребителей: «Потребитель всегда прав» стала распространяться и медицинскую сферу «потребления услуг» (обращение граждан в лечебное учреждение, к частнопрактикующему врачу, в медицинский центр, клинику, фирму и т.п.) и получилось, что и «Пациент всегда прав».

М.Е.: В каких клиниках (муниципальных/коммерческих) чаще проявляется пациентское злоупотребление правом?

Л.О.: Такой статистикой я не располагаю, но по специальностям точно много таких проявлений в стоматологии, косметологии, пластической хирургии, акушерстве и гинекологии, ВРТ. Разумеется, и врачи других специальностей становятся жертвами злоупотребления правом, но в этих направлениях это очень частое явление.

М.Е.: Каковы основные признаки того, что пациент может проявлять экстремистские наклонности?

Л.О.: Наверное, основной признак — это недоверие, чем раньше его выявили, тем проще будет решить, что с этим делать. Если невозможно преодолеть недоверие и есть вариант отказаться от пациента, надо расставаться.  Приложить силы к сохранению доверия, если оно есть.

Е.В.: Для начала, нам нужно разобраться как же выглядит «пациентский (потребительский) экстремизм», в какой ситуации мы может однозначно говорить, что это он. Ведь зачастую мы сталкиваемся и с обоснованными претензиями пациентов-потребителей.

Итак, как же «выглядит» «пациент экстремист» — это получивший качественную медицинскую услугу пациент, который на последнем этапе оказания (и получения) ему услуги или непосредственно сразу после получения медицинской помощи (оказания услуги) провоцирует некое, находящееся в сфере правового регулирования, «недоразумение» или находит его (к сожалению, правовое обеспечение оказания возмездных услуг нередко находится не на высоте), после чего начинает агрессивный конфликт лечебным учреждением или медицинским центром (поставщик услуг), конечной целью которого является получение назад денежных средств, уплаченных за лечение, и, если повезёт — ещё и некоей суммы в качестве «компенсации морального вреда» или на исправление «ошибок», допущенных сотрудниками медицинского учреждения.

Как правило, таких пациентов интересует только финансовый результат урегулирования конфликта (причем, желательно, быстрый), для них важна формальная сторона спора (неверно оформленные сотрудниками медицинской организации документы, не до конца оформленные документы и т.п.)

М.Е.: Что делать, если пациент угрожает или проявляет агрессию по отношению к медицинскому персоналу?

Е.В.: Действительно «пациенты экстремисты» как правило ведут себя агрессивно, пытаясь сбить с толку сотрудника медицинского учреждения, заставив его нервничать, совершать ошибки, которые будут зафиксированы таким посетителем и в дальнейшем использованы для раскачивания и нагнетания ситуации с целью увеличить или ускорить компенсационные выплаты в свой адрес.

Как этому можно противодействовать?

Во-первых, клиника может разработать Правила внутреннего распорядка поведения пациентов на территории медицинской организации. Это некий свод правил, которые пациент не должен нарушать (например, самостоятельно осуществлять фото/видеофиксацию, поскольку это может повлечь за собой разглашение сведений о других пациентах, составляющих медицинскую тайну). Подобные правила могут быть размещены на сайте медицинского учреждения, а также на информационном стенде внутри клиники, в распечатанном виде выдаваться пациенту при прикреплении для получения услуг по ОМС, либо при заключении договора на предоставление платных медицинских услуг или быть включены в структуру указанного договора.

Во-вторых, на территории медицинского учреждения могут быть размещены записывающие звук видеокамеры, что позволит опровергнуть такие претензии «пациентов экстремистов» как «вы навязали мне эту услугу», «вы не объяснили мне в чем состоит терапия» и «вы не объяснили мне возможные последствия медицинского вмешательства» и т.п. При этом информация о том, что ведется видеозапись должна быть очевидной для сотрудников и посетителей вашего медицинского учреждения.

В-третьих, если вы понимаете, что конфликта не избежать, пригласите к себе в кабинет кого-либо из коллег. Лучше не оставаться один на один с агрессивным пациентом, да и альтернативное квалифицированное мнение не помешает и может «успокоить» пациента. Если конфликт все-таки разгорелся, и пациент ведет себя агрессивно, то не стесняйтесь открыть дверь кабинета в коридор и вызывайте сотрудника охраны (если она имеется в вашем медицинском учреждении) или полицию.

Не вступайте в пререкания с агрессивно ведущим себя пациентом, не оправдывайтесь и не пытайтесь в этот момент ему что-либо объяснить. Попросите изложить все его претензии в письменном виде и подать претензию на рассмотрение в соответствии с правилами, установленными в вашем медицинском учреждении.

М.Е.: Какие юридические последствия могут возникнуть для медицинских учреждений из-за злоупотребления правом?

Л.О.: В первую очередь – финансовые потери, потеря репутации, кадровые проблемы.

М.Е.: Как закон защищает медицинских работников от необоснованных претензий со стороны пациентов?

Л.О.: К сожалению, законодатель считает пациента «слабой стороной» в конфликте с клиникой и изначально созданы неравные условия для судебных споров. В гражданско-правовых спорах по закону «О защите прав потребителей», клиника должна доказывать отсутствие некачественных услуг, а пациент ничего не должен, оплата экспертиз также ложится на клинику, моральный вред зачастую присуждается без какого-либо обоснования. Уголовное преследование врачей зачастую проходит с обвинительным уклоном. Это подтверждается более высоким процентом оправдательных приговоров по медицинским делам.

М.Е.: Как вы рекомендуете врачам документировать взаимодействие с пациентами, чтобы защитить себя?

Е.В.: Во -первых, нужно предоставить возможность пациенту внимательно изучить первичную документацию: договор на оказание платных медицинских услуг, согласие на обработку персональных данных, информированное добровольное согласие на консультацию (медицинское вмешательство и т.п.) и т.д. Персонал должен быть готов ответить на все вопросы, которые возникают у пациента при оформлении этих документов, объяснения должны быть четкие и понятные пациенту.

Во-вторых, врач, на прием к которому приходит пациент, должен проконтролировать, что договор оказания услуг заключен, информированное добровольное согласие (на конкретное медицинское вмешательство) подписано и понятно пациенту, медицинская карта после посещения пациента заполнена и т.д. На приеме врач должен четко озвучивать не только назначенное лечение (его показания и противопоказания), но и план терапии, и сроки ожидаемого эффекта запланированного лечения и т.п., а также убедиться в правильности понимания пациентом сообщаемой ему информации.

В-третьих, если в кабинете врача ведется видеосъемка, то она должна вестись с соблюдением действующего законодательства, о чем в обязательном порядке пациент должен быть не только проинформирован, но и получено его письменное согласие на это.

Л.О.: Подытожу: Внимательно, уделить этому вопросу достаточно времени до того, как случится конфликт. К сожалению, сейчас приходится врачам изучать право, чтобы документировать все верно. Если бы еще не менялись приказы и законы, требования к документации и не росло количество проверяющих организаций, медики бы справлялись. Рекомендую усиливать юридическую службу клиники, чаще проводить юридический аудит документации.

М.Е.: Какие последствия могут быть у пациента за злоупотребление своими правами в медицинской сфере?

Л.О.: Кроме попадания в «черный список», отказа в оказании услуги никаких, и даже это клиника может сделать не всегда, а государственное учреждение не может вовсе.

М.Е.: Медиа и социальные сети способствуют распространению потребительского экстремизма в медицине?

Л.О.: К сожалению, «дела врачей» привлекают больше внимания, чем публикации об успешно проведенных операциях, достижениях медицины, героизме медиков. Зачастую, выходят плохо подготовленные, публикации, представляющие только точку зрения пациентов или его родственников. Растущее недоверие к медикам, это плохой тренд. Все-таки, возможность рождения в присутствии врача и ухода из жизни в присутствии врача, это цивилизационное достижение, которого мы можем лишиться, если бездумно вмешиваться в тонкие материи медицины.

М.Е.: Елена Валерьевна, какие существуют методы профилактики и борьбы с «пациентским экстремизмом»?

Е.В.: Универсального решения проблемы «пациентского экстремизма» не существует, но можно дать некоторые рекомендации медицинским учреждениям, которые хотят защищать свое честное имя и бизнес:

• Знать и соблюдать законы: следить за качеством разрабатываемой и используемой в медицинском учреждении документации, например, бланки информированного добровольного согласия на курсовые процедуры могут содержать фразы, в которых говорится о длительности лечения и времени появления результата, значимая для принятия пациентом решения информация может быть выделена полужирным шрифтом и т.п.
• Давать полную и достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи (предоставляемой услуге). Например, следить за актуальностью цен на информационных стендах и на сайте, помня, что в соответствии с требованиями гражданского законодательства и Закона о защите прав потребителей медицинское учреждение обязано оказать услугу по заявленной цене, которая не может быть изменена в ходе оказания услуги, также необходимо следить за актуальностью публичной оферты, если вы ее размещаете на сайте клиники.
• Правильно вести документооборот: разрабатывать предусмотренные действующим законодательством и необходимые для деятельности вашего медицинского учреждения регламенты, инструкции и правила, оформлять договора на оказания платных медицинских услуг, приложения к ним, акты, чеки. Не пренебрегать консультациями юристов, в том числе и внешних, для проведения аудита используемых в клинике документов и регламентов.
• В споре с пациентом отвечать всегда отвечать на претензии в письменной форме, также требуя от пациента только письменного обоснования его претензий и запросов.

В ситуации с «пациентом-экстремистом» самая главная задача для медицинской организации при подготовке ответа на претензию дать понять такому пациенту, что его претензии являются необоснованными, не находящимися в сфере правового регулирования и не подлежащими удовлетворению. Для этого ответ на претензию не должен быть формальной отпиской, а должен содержать ссылки на нормы права, существующую медицинскую практику и подробное аргументированное обоснование позиции клиники.

Нужно помнить, что удовлетворением действительно необоснованных претензий медицинская организация только усугубляет конфликт с «пациентом-экстремистом» усиливая его. Если претензия пациента действительно не обоснована и являет собой однозначный пример «потребительского экстремизма», медицинскому учреждению необходимо направить все возможные усилия не на примирение с таким пациентом, а на выработку аргументированной позиции для отказа в удовлетворении подобной претензии.

• Соблюдать сроки: как проведения согласованного лечения, гарантийные сроки на оказанную медицинскую помощь, так и сроки ответа на претензии пациентов.

Получив претензию от пациента, обязательно необходимо провести внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (именно это обязывает сделать закон), чтобы однозначно определить обоснованность заявленных пациентом претензий.

• Обучать персонал взаимодействию с пациентами на разных этапах нахождения в медицинском учреждении, претензионной работе, оформлению и приемке документов, при необходимости нанимать комьюнити-менеджеров (сотрудники которые выстраивают правильный диалог с потребителем-экстремистом).

Например, администраторы медицинского учреждения должны быть готовы отвечать на вопросы и возражения пациентов относительно предъявляемых к ним пребований в стенах медицинского учреждения, для чего на регулярной основе должны проводиться обучения, тренинги, позволяющие персоналу получить необходимые знания о действующем законодательстве и отработать навыки того как излагать все необходимые требования пациентам.

Для врачей может быть разработан алгоритм проведения консультаций, одобренный врачебной комиссией медицинского учреждения, позволяющий исключить риски недопонимания между врачом и пациентом впоследствии приводящего к конфликтам.

• Видеосъемка в медицинском учреждении – особый вид защиты от «пациентов экстремистов». Однако производиться она должна в строгом соответствии с законом: если съемка ведется в фойе, на ресепшн (у стойки регистратуры), коридоре медицинского учреждения (общественное место), то разрешения от пациентов и медицинского персонала не требуется, но если съемка ведется в кабинете врача, например, в ходе консультации, то необходимо получить письменное согласие пациента на видеозапись консультации.

Анализ российской судебной практики позволяет сделать вывод о том, что чаще всего «потребительскому экстремизму» подвергаются лишённые административной поддержки (в виде лечебно-контрольных комиссий, заключений главных специалистов своих регионов и т. п.) и своевременной юридической помощи частные медицинские центры (клиники, фирмы, кабинеты).

Нам представляется очень важной грамотная правовая поддержка субъектов медицинской деятельности на досудебном конфликтном этапе, что позволяет исключить «мирное» досудебное урегулирование споров с «пациентами экстримистами», ведущее к эскалации требований недобросовестных пациентов, потере бюджета и создания определенной негативной репутации медицинского учреждения, центра или клиники в инфополе, а то и непрогнозируемых судебных разбирательств, в том числе когда документы о «примирении» с «пациентом экстремистом» оформлены не верно (например, распиской или иным документом, содержащим фразу «претензий к медицинскому центру не имею»).

М.Е.: Людмила Олеговна, Елена Валерьевна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.