Субтотальная ЭВЛО: не догма, а диалог.

М.Е.:  Яна Васильевна, термин «субтотальная ЭВЛО» часто подается как особая идеология, а не просто хирургическая техника. В чем, на ваш взгляд, заключается коренное отличие этой философии от подхода «Тотал ЭВЛО»?

На мой взгляд, идеология — больше надуманная история тем, что кто-то делает по-другому. В моей операционной нет места варке каждые 2-3 см через браунюлю, я пользуюсь иглой 10 см, интродьюсером и радиальным волокном.  Я не варю все подчистую, а прицельно работаю с гемодинамикой и самыми крупными притоками.

М.Е.: К вам на прием приходят две пациентки со схожей картиной на УЗИ: пожилая женщина, измученная венозной язвой, и молодая девушка, которую беспокоят расширенные притоки и сосудистые звездочки. Как будет отличаться ваш диалог с ними и план лечения?

Диалог в принципе начинаю одинаково — с вопроса чего мы хотим достичь после лечения? Да, вероятно, пожилой пациентке эстетика важна не будет, я заварю ствол и приток идущий к зоне трофики, решу вопрос с перфорантом. С молодой пациенткой подход сложнее, но в моей практике чаще ствол и отсроченно склеротерапия.

М.Е.: Какие «правильные вопросы», выходящие за рамки заполнения медицинской карты, вы рекомендуете задавать на первичной консультации, чтобы раскрыть истинные ожидания человека от лечения?

Я стараюсь сместить фокус с медицинской проблемы на качество жизни и психологический контекст, обязательно уточняю была ли ранее консервативная терапия и соблюдалась ли она, это дает некоторое понимание насколько глубоко проблема задела пациента и он готов к лечению. И безусловно любимый вопрос в отношении операции: Какой у нас дедлайн, если дело касается эстетики? — это позволяет планировать объем операции.

М.Е.: Расскажите, как на практике выбор длины волны влияет на результат субтотальной облитерации притоков и почему, на ваш взгляд, разница непринципиальна?

Зацикленность на длине волны — это часто маркетинговый крючок, а не преимущество для пациента. С точки зрения чисто доказательной медицины корреляция «длина волны -клинический исход» стремится к нулю. Ведь главный исход — участь притоков одинакова.

Но в своем ответе я руководствуюсь не собственным опытом, а лишь мировыми трендами.

М.Е.: Для обработки притоков вы предпочитаете работать в поперечном или продольном УЗ-срезе? Можете объяснить этот момент подробнее?

Мой любимый срез продольник и все виды манипуляций (варка, тумесцент) при обработке притока я делаю именно так. Но вот доступ к притоку особенно удобен в поперечнике, это позволяет большую часть пункции оставаться в просвете сосуда, а соответственно при варке вся основная энергия пойдёт на стенки, а не пжк.

М.Е.: Субтотальная ЭВЛО часто сочетается со склеротерапией. Каковы ваши критерии для принятия решения: когда достаточно только лазера, когда необходимо добавить склерозант, а когда все же прибегнуть к минифлебэктомии?

В большинстве своем я ориентируюсь на диаметр и «этажность» притоков, тут я стараюсь сочетать субтотал с минифэктомией , а иногда и просто с разобщением притоков. Сочетание со склеротерапией применяю для сложных зон — передняяя поверхность голени, неоангиогенез. Изолированный лазер — когда большую часть пункции, независимо от диаметра, я  находилась в просвете Вены.

М.Е.: Какие долгосрочные результаты (реканализации, пигментации, болевой синдром) вы наблюдали после субтотальной ЭВЛО?

Примерно 3 года, как я нашла свой идеальный  сбалансированный по объему субтотал в сочетании или без мфэ/склеры. И я бы слукавила, если бы сказала, что ничего этого не встречаю, но сопоставимо с той статистикой , как если бы я не применяла субтотал.

М.Е.: Как вы считаете, должен ли врач открыто обсуждать стоимость разных опций, включая субтотальную ЭВЛО, и как это влияет на доверие?

Уверена, что именно открытая, честная беседа с пациентом, в том числе обсуждение прайса, как раз таки повышает уровень доверия к врачу.

М.Е.: «Всякая спекуляция хороша до первого судебного иска». Как, на ваш взгляд, врачу защитить себя с правовой точки зрения, выполняя вмешательства, которые напрямую не прописаны в клинических рекомендациях (например, ЭВЛО притоков)?

Здесь , конечно, на свой страх и риск работаем.

Я убеждена, что лучшей профилактикой «судебного иска», раз уж мы делаем то, что не прописано клинреками, является комплаенс и знание пациента о сложностях каждого из этапов лечения.

М.Е.: Что бы вы посоветовали молодому флебологу, который только начинает свой путь и хочет научиться «управлять результатом и выстраивать долгосрочные отношения с пациентом», а не просто выполнять процедуры?

Для начала «отработать стандарт лечения» прописанный в клинреках, а уже после расширять себя для Субтотал/Тотал и других методик. Знание базы досконально позволит вырулить из любой ситуации.

Подход к пациенту должен быть с позиции «какого результата мы хотим достичь в лечении», и если Вы закрыли все пункты беспокойства пациента, он придёт к Вам снова и точно создаст нужный вам сарафан.

М.Е.: Яна Васильевна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.