УЗИ контроль после операции на поверхностных венах – что и когда искать?

Михаил Егорович, насколько мы знаем, нет какого – то единого стандарта по правилам послеоперационного контроля после ликвидации вертикального рефлюкса эндовазальными термическими методиками, или НТНТ методами. Давайте попробуем разобраться в этом вопросе.

С.В.: Скажите, как часто Вы смотрите пациентов после: ЭВЛК (а так же механохимии, клеевой облитерации и ЭХО-склеротерапии)?

После операции у нас принято смотреть 2 раза. Это через неделю после операции и через месяц (эти сроки включены в обязательный план лечения). На контрольном осмотре после операции рекомендую пациентам прийти на осмотр через полгода, хотя это необязательный осмотр (но почти все приходят). После Эхо-склеротерапии контроль через 3 недели после последнего сеанса. Но всегда есть исключения.

С.С.: Почему Вы выбрали именно эти сроки? Чем это обусловлено?

Эти сроки мы выбрали, чтобы можно было оценить первые результаты после операции и возможные осложнения. Знаю, что многие мои коллеги смотрят пациента на следующий день после операции, но на самом деле, лично я не вижу в этом смысла, так как мы там ничего значимого не увидим, а пациент сам способен снять чулок и повязки.

С.В.: Что мы, в норме, ожидаем увидеть на УЗИ при контрольных осмотрах (на следующий день, через неделю, месяц, полгода и год) после проведенной ЭВЛК (ЭХО-склеротерапии, клеевой облитерации, механохимии)? На что мы должны обращать внимание?

Учитывая, что полная окклюзия вены после ЭВЛК возникает в течение 24 часов, на вторые сутки после вмешательства можно оценить состояние сафено-феморального (сафенопоплитеального) соустья. Оценивается состояние магистрального венозного ствола, где производилась ЭВЛО. На УЗИ мы видим а/гипоэхогенный, некомпрессируемый (или слабокомпрессируемый) тяж, без признаков кровотока внутри. Утолщённую стенку вены. Возможен небольшой отёк и повышенная эхогенноссть окружающих вену тканей.

Через неделю вновь оцениваем состояние сафено-феморального (сафенопоплитеального) соустья . При этом следует исключить переход тромба в бедренную (подколенную) вену. Оцениваем ствол – гипоэхогенный с гиперэхогенными включениями некомпрессируемый тяж, без признаков кровотока внутри. Утолщённая стенка вены. Возможна повышенная эхогенность вокруг облитерированной вены.

Через месяц после проведённого вмешательства снова оцениваем соустье. Отчетливо видно однородное заполнение вены гиперэхогенной формирующейся рубцовой тканью. Контуры вены неровные, нечёткие. Стенка вены не определяется. Окружающие ткани не изменены. Через полгода — гиперэхогенный тяж.

Через год — полная или частичная  резорбция обработанной вены.

Но! Опять же, бывают исключения и все зависит от различных факторов: диаметра обрабатываемой вены, метаболизма пациента и т.д. Все вышепредставленное – это для среднестатистической вены.

После склеротерапии, в течение первых нескольких недель картина приблизительно одинаковая-гипоэхогенный тяж, с повышенной эхогенностью окружающих тканей. Утолщённая стенка вены. На следующие сутки после пенной склеротерпии могут быть видны яркие гиперэхогенные включения (сама пена). Через месяц картина меняется — перестаёт дифференцироваться стенка вены. Через полгода (все зависит от диаметра вены) вена может исчезнуть, а может остаться гипоэхогенным «включением» с нечетким размытым контуром в ПЖК. После флебогрифа картина примерно такая же, как и после склеротерапии. А вот после клея совсем иная картинка. Первый день после операции виден сам клей в вене. На протяжении полугода клей визуализируется в вене в виде гиперэхогенного включения.

С.С.: Какой конечный результат проведенных процедур мы ожидаем увидеть на УЗИ (после каждой из вышеперечисленных процедур)?

В конечном результате, мы планируем увидеть частичную или полную резорбцию вены

С.В.: Что мы считаем реканализацией?

Под реканализацией мы понимаем полное и частичное восстановление просвета ранее облитерированной вены и появление кровотока в ней

С.С.: В какие сроки после проведенного вмешательства мы можем, чаще всего, её увидеть?

Был случай, когда реканализация произошла на следующий день. Но это трудно назвать реканализацией, просто вена не «заварилась». Частичная реканализация приустьевого сегмента может появиться через 7-10 дней. Истинную реканализацию мы можем наблюдать через 1-6 месяцев после проведённого вмешательства при любых способах облитерации. В этот срок (6 месяцев) возможно развитие реканализаций в облитерированном венозном стволе в местах впадения крупных притоков/перфорантов.

С.В.: Может, есть какие-нибудь УЗИ признаки – предшественники предстоящей реканализации? На что и когда нам надо смотреть?

Риски реканализации должны быть определены до проведения процедуры: учитывая приустьевой диаметр вены выбрать адекватную мощность. После выполненной процедуры на каждом контрольном УЗИ оцениваем приустьевой сегмент-наличие культи, (ее длину) наличие необлитерированных притоков и крупных перфорантов, которые могут быть предикторами реканализации.

С.С.: Какие осложнения и на каких сроках после проведенного вмешательства мы можем увидеть на УЗИ? Что мы боимся пропустить и что нас должно насторожить во время осмотра?

Если говорить об осложнениях, то можно выделить несколько, которые мы можем увидеть на УЗИ: ЭТИТ, тромбоз, инфекционные осложнения, гематомы, гранулемы. Из всех этих осложнений в личной практике встречался только ЭТИТ. Но со всеми знаком заочно, ещё до начала своей практики. Все осложнения появляются не ранее чем на 5-10 сутки после операции, поэтому не вижу смысла смотреть на второй день. Если говорить об ЭТИТ, то на узи картинке видим пролабирование тромботических масс в глубокую вену (ОБВ,ПкВ), что должно нас насторожить и возможно добавить дополнительные осмотры пациента в послеоперационном периоде, а возможно (в зависимости от ситуации) добавить к терапии антикоагулянт (или продлить). Инфекционные осложнения (гнойный перифлебит) случается не раньше чем на 7-10 сутки. На УЗИ картине должны видеть вокруг вены гипо/анэхогенное образование с неровными нечеткими контурами и гетерогенной структурой за счёт движения гипо/анэхогенных включений — явно жидкостных зон, с выраженным повышением эхогенности тканей вокруг. Гематома может появиться и на 2 сутки после операции. На УЗИ мы видим анэхогенное образование с гиперэхогенными вкраплениями, с четким ровным контуром, без признаков кровотока внутри. Со временем появляются гиперэхогенные перегородки. Гранулемы схожи с гематомами, но обычно бывают небольших размеров и имеют нечеткий контур.

Ещё в литературе описывают возникновение артерио-венозного свища после проведённой ЭВЛК, но я думаю, что это просто парадокс.

Любое осложнение  должно вызвать переживание у оперирующего хирурга.

С.В.: Я думаю, практически каждый флеболог может рассказать историю, когда вену после ЭВЛК путали с острым тромбофлебитом и отправляли на кроссэктомию.

Как Вы думаете, по УЗИ эти два состояния можно отличить? Есть какие-нибудь конкретные или косвенные УЗИ признаки?

Конечно и у меня были такие случаи.
Чтоб ответить на это вопрос, нужно понимать что такое ЭВЛК
Лазерное излучение в просвете вены вызывает серию сложных процессов от нагревания и денатурации белков венозной стенки, до образования тромба. Именно тромбоз обеспечивает закрытие вены в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, тромбоз является мощным триггером фиброза, запуская ремоделирование вены наряду с термальным повреждением ее стенки.
Поэтому, отличить тромбофлебит и состояние после вмешательства по картинке УЗИ, (особенно в раннем послеоперационном периоде) я считаю невозможным. Поэтому я всегда говорю своим пациентам, что если они будут  где-то делать УЗИ вен, в ближайшие 3-4 месяца, чтобы обязательно предупреждали врача о выполненной процедуре, или показывали мое консультативное заключение.

С.В.,С.С.: Михаил Егорович, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.