УЗИ-основа исследования патологии вен нижних конечностей

С.С.: Евгений Алексеевич, с чего Вы начинаете УЗДГ вен? Расскажите о своём алгоритме!

Я прошу пациента снять всю одежду ниже пояса (кроме трусов), обувь с носками и встать на коврик, расположенный рядом с аппаратом УЗИ. Практически всегда исследование провожу в положении пациента стоя. Сам сижу перед ним на стуле. Аппарат УЗИ располагается слева от меня и справа от пациента.

Непосредственно перед тем, как начать УЗИ я провожу осмотр и пальпацию нижних конечностей человека.

Само исследование начинаю с правой ноги, от паха до лодыжки. Затем так же на левой ноге. После этого прошу человека повернуться ко мне спиной и исследую бассейн малой подкожной вены. При наличии изменений в несафенных венах меняю положение пациента так, чтобы было удобно осмотреть интересующие меня области.

По ходу исследования я делаю пометки на бумаге: размеры вен, особенности их строения и прочее. После этого, пока человек вытирается от геля и одевается, я оформляю протокол исследования на компьютере с использованием программы, которую сам написал для этого.

С.В.: Во всех случаях, Вы выполняете исследование стоя? Наверняка есть моменты, когда в вертикальном положении это сделать невозможно.

Конечно такие моменты есть. Получить необходимую для меня информацию ограничиваясь только положением пациента стоя, я могу примерно в 95% случаев. Это связано с тем, что я работаю в амбулатории и людей с выраженным ограничением физических возможностей, на приеме у меня мало. В тех же случаях, когда человек не может стоять, я провожу исследование в положении полусидя, сидя или лежа. Исследование в положении пациента лежа я провожу и в том случае, если затруднена визуализация глубоких вен из-за конституциональных особенностей человека.

С.С.: При исследовании, что сначала оцениваете: глубокие или поверхностные Вены?

Обычно я делаю так. Сперва оцениваю зону сафено-феморального соустья, затем глубокие вены до средней трети бедра, далее весь бассейн большой подкожной вены. После этого провожу исследование бассейна малой подкожной вены и глубоких вен голени и нижней трети бедра.

С.В.: Всегда ли, Вы используете все режимы при исследовании вен (B-режим, цветовой доплер, импульсно-волновой доплер). Является это обязательным пунктом?

Без В-режима сейчас невозможно представить УЗИ в принципе , поэтому его использую всегда.

Цветовой доплер применяю относительно редко, в основном, когда мне необходимо оценить наличие/отсутствие кровотока в сосудах (при тромбозе, тромбофлебите, после операции и др.).

Для оценки рефлюкса в венах практически всегда использую импульсно-волновую доплерографию.

С.С.: Какие провокационные пробы для оценки рефлюкса, Вы применяете во время исследования?

При оценке рефлюкса на уровне верхней трети бедра использую пробу Вальсальвы либо дистальной компрессии. Во всех остальных отделах конечности – пробу дистальной компрессии с помощью своей руки, а иногда пробу с тыльным сгибанием стопы.

С.В.: В каких отделах нижней конечности, Вы проводите компрессионные пробы? Есть какие-то определённые точки или же в зависимости от расположения датчика?

В принципе, компрессионные пробы можно проводить во всех отделах ноги. Но на уровне верхней трети бедра очень часто проба Вальсальвы может дать дополнительную информацию.

В рутинном режиме, наличие рефлюкса в БПВ я проверяю дистальнее 2-3 см от СФС и в нижней трети бедра (или на уровне коленного сустава). В МПВ – на уровне верхней трети голени. При выявлении рефлюкса, точек его регистрации может быть много. Главное для меня – выявить источник, путь и дренирование рефлюкса. При оценке его параметров датчик располагаю обычно продольно  ходу вены, хотя это далеко не всегда.

С.С.: Как оцениваете рефлюкс в перфорантных венах?

Наличие рефлюкса в перфорантных венах оцениваю в основном клинически. Если у меня есть подозрение, что та или иная перфорантная вена может быть источником рефлюкса, то проверяю это по УЗИ с применением провокационных проб. Если, например, перфорант расширен, но очевидно, что он является перфорантом re—entry, то подтверждения этого предположения с помощью УЗИ я не делаю.

С.В.: Следует ли обращать внимание на тип вены? Является это обязательным для протокола УЗИ? Или данные могут быть полезны только при выполнении облитерации?

Я заполняю полноценный протокол УЗИ так, чтобы не только у меня, но у любого другого врача, кто его прочитает, могло сложиться максимально полная картина состояния и строения вен. Тип вены (расположение БПВ на бедре) является одним из критериев, который может влиять на тактику оперативного лечения. Поэтому, я считаю, что при наличии патологических изменений, отмечать этот момент в протоколе важно.

С.С.: У некоторых пациентов во время исследования возникает головокружение! С чем это может быть связано и можно это предотвратить?

Такой феномен связан с вазо-вагальной реакцией. Подобную ситуацию чаще я наблюдаю у молодых женщин, без избыточной массы тела. Нередко это бывает при наличии выраженного расширения притоковых вен, имеющих большую емкость крови. В этом случае компрессионные пробы могут приводить к резкому изменению давления в венозной системе, что становится тригером к развитию данной реакции. Нередко этому может способствовать психоэмоциональное напряжение пациента на приеме у врача.

Думаю, что при наличии физиологических предпосылок к появлению головокружения у пациента во время проведения УЗИ в полном объеме, предотвратить это явление практически невозможно. Как вариант – можно делать это исследование частями, с достаточными перерывами на «отдых». Но в реальных условиях это практически невозможно.

Для предупреждения развития головокружения у человека в начале или середине исследования, я провожу определение рефлюкса с помощью провокационных проб в самый последний момент. Т.е. сначала оцениваю строение и состояние вен, а потом проверяю наличие рефлюкса. Но делаю так только тогда, когда предполагаю, что у пациента может развиться головокружение. Такое предчувствие у меня пришло с опытом.

С.В.: При выполнении УЗИ, Вы пациенту рассказываете, что видите на мониторе? Или даёте просто заключение в конце исследования?

Обычно я провожу консультацию вместе с УЗИ. Поэтому, после опроса, осмотра и самого УЗИ я беседую с пациентом о выявленных изменениях и возможных вариантах лечения.

Что же касается моих комментариев по ходу исследования, то делаю это очень ограниченно. Довольно часто нужно сказать человеку, что «кружочки», которые он видит на экране это не тромбы. Обычно такая картинка пугает людей. Ведь многие приходят, опасаясь наличия у них этого осложнения, а тут, на экране как раз очень похожие на тромбы «рисунки».

В остальном, мой опыт показывает, что информационная ценность для пациента рассказа о происходящем на экране монитора практически нулевая, а времени на это тратится довольно много. К тому же отвлекает внимание врача от исследования. Поэтому делаю это редко и только тогда, когда попадаются очевидные для пациента изображения.

С.В.,С.С.: Евгений Алексеевич, больше спасибо за интервью! Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи!