За пределами гайдлайнов: Искусство выбора метода в современной флебологии.

М.Е.: Артем Юрьевич, когда выбор в пользу одного метода является очевидным с позиции доказательной медицины? Например, для лечения изолированных ретикулярных вен и телеангиэктазий международные гайдлайны однозначно называют склеротерапию методом первого выбора. А для крупных, извитых притоков диаметром >5-6 мм?

Даже для крупных, извитых притоков, ключевым условием будет именно изолированность, очевидно, что относительная. Поэтому вероятно, моим выбором будет склерооблитерация при помощи пенной формы препарата.  В отдельных случаях, для улучшения эффекта облитерации и снижения побочных эффектов в виде пигментации, ни что не мешает использовать тумесцент.

М.Е.: В ряде исследований показано, что эффективность склеротерапии снижается, а риск реканализации растет при увеличении диаметра вены. Существует ли консенсус или «пограничный» диаметр (например, 3-4 мм), после которого вы отдаете предпочтение минифлебэктомии?

Мой опыт показывает, что склерозировать можно вену практически любого диаметра. Другой вопрос, уровень давления в этой вене, что питает эту вену и оптимально ли на данной конкретной вене использовать склеротерапию. Диаметр вены не являются в данной ситуации определяющим, но учитывать его стоит.

М.Е.: Осложнения принципиально разные: для склеротерапии – гиперпигментация, меттинг, некрозы, аллергия; для минифлебэктомии – гематомы, парестезии, лимфорея, реже инфекция. Какой метод, по вашему опыту, имеет более предсказуемый и управляемый профиль побочных эффектов?

По моему мнению, оба эти метода имеют достаточно хороший и предсказуемый профиль безопасности, при условии достаточного опыта их применения. О побочных эффектах информировать пациента, чтобы избежать вопросов в будущем.

М.Е.: УЗ-контроль стал неотъемлемой частью малоинвазивных методов. Выполняете ли Вы УЗ контроль при выполнении склеро и минифлебэктомии?

Здесь главенствует принцип целесообразности: склеротерапия ретикулярных вен выполняется мною под визуальным контролем, как и склеротерапия варикозных вен, расположенных поверхностно. При более глубоком расположении вены я пользуюсь ультразвуковой навигацией. Ранее, когда я выполнял минифлебэктомию достаточно было предоперационной ультразвуковой разметки, но иногда, во время вмешательства, пользовался помощью ультразвукового сканера.

М.Е.: Минифлебэктомия – это хирургическая манипуляция, часто требующая местной инфильтрационной анестезии и разрезов/проколов. Склеротерапия – нехирургический укол. Насколько этот фактор является решающим для современного, информированного пациента? Как вы выстраиваете диалог о «страхе скальпеля» vs. «страхе инъекции и пигментации»?

Когда я активно применял в операционной минифлебэктомию, я практически никогда не использовал скальпель. Иглы 18 G было вполне достаточно. Поэтому страх скальпеля был исключён в силу отсутствия предмета для дискуссии. По поводу других страхов, нужно объяснять пациентам, что варикозная болезнь, это та патология, которую можно устранить только при помощи инвазивных методов и никак иначе. К кровоподтёкам, пигментации нужно относиться не как к осложнениям, а побочным эффектам, имеющим временный характер.

М.Е.: Если мы говорим о лечении рецидивного варикоза после предыдущих вмешательств или о терапии несостоятельных перфорантов диаметром 3.5-5.5 мм, какой метод сегодня считается более предпочтительным и почему?

Если мы говорим о перфорантных венах, однозначно это термооблитерация. Приемлемая инвазивность и травматичность, при максимальном эффекте. Хирургия даст тот же результат при значительной операционной травме. Склерооблитерация несколько деликатнее и удобнее термооблитерации, но с эффективностью остаются вопросы.

М.Е.: Есть нестандартные локализации для выполнения процедур, например кисти рук и стопы. В каких ситуациях Вы предпочтете ликвидацию вен при помощи склеро, а в каких выбор упадет на минифлебэктомию, и почему?

На кисти я предпочту склерооблитерацию, на стопах – лазерную облитерацию. Так как это оптимальный подход по балансу получаемого эффекта, побочных эффектов и возможных осложнений.

М.Е.: Как вы считаете, будет ли один из методов со временем вытеснен или их ниши окончательно определятся?

Флебэктомию, минифлебэктомию или микрофлебэктомию в моей практике уже сегодня полностью вытеснили другие методики. Как кажется, у склеротерапии всегда будут ниши для применения, в моей деятельности достаточно чётко определённые.

М.Е.: Артем Юрьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.