Безопасность и эффективность ЭВЛК в летнее время

До сих пор бытует мнение, как среди пациентов, так и некоторых коллег, что хирургическое лечение варикозной болезни лучше проводить в холодное время года из-за опасений осложнений и дискомфорта пациентов. Но это связано, скорее, с устоявшимися привычками, чем с научными данными.

Пока готовимся к предстоящему эфиру по правильной формулировке диагноза варикозной болезни, предлагаем рассмотреть обзор на статью « Safety and efficacy of endovenous thermal ablation for treatment of symptomatic varicose veins during summertime  » (1)

Пациенты для исследования были взяты из Швейцарского регистра эндовенозного лечения. Пациентам выполнили облитерацию БПВ, ПДПВ или МПВ с 2017 по 2020г

В общей сложности было проведено 846 вмешательств лазерной облитерации с 1239 обработанными стволовыми венами у 679 пациентов. В 807 вмешательствах (95,4%) использовалась радиальная волоконная лазерная система (NeoLaser или Biolitec), в 39 случаях (4,6%) использовалась радиочастотная система Closurefast (Medtronic)

Операционные данные

Показания к ЭВЛК: отсутствие ТГВ, рефлюкс >0,5 в целевой вене, С2-С6 класс по CEAP (2)

Техника ЭВЛК была стандартной:

— туменесцентная анестезия

— пункция стволов в дистальной точке рефлюкса

— световод позиционировался дистальнее от СПС/СФС на 0-2 см

— мощность лазерной энергии 8-10 Вт в непрерывном режиме

— LEED 60-90 Дж/см

— в крупных венах использовалась многопроходная техника (3)

— при использовании РЧА первый сегмент обрабатывался дважды, остальные по одному циклу

— на притоки дополнительно использовалась флебэктомия или склеротерапия

Наблюдение

Всем пациентам назначалась компрессионная терапия (2 класс) первые сутки в круглосуточном режиме, далее не менее недели в дневном режиме. Тромбопрофилактика ривароксабаном (10 мг в сутки) в течении 10 дней назначалась по усмотрению хирурга

Осмотр пациентов проводился на 1-й день, на 7–10-й день, на 6-й неделе и через 1 год после процедуры.

При каждом последующем наблюдении регистрировалась удовлетворенность пациента процедурой (совсем не удовлетворен, не полностью удовлетворен, удовлетворен, очень удовлетворен) и наличие возможных осложнений, включая боль (оценивается по визуальной аналоговой шкале ВАШ), кровотечение, дизестезию и тромбоз поверхностных вен.

Первичная конечная точка исследования – достижение полного закрытия целевой вены, что подтверждалось с помощью УЗДС. Частичное закрытие означало наличие реканализации длиной 5 см или более, а полная реканализация — наличие рефлюкса в обработанной варикозной вене.

Конечные точки безопасности:

— впервые выявленные тромбоэмболические осложнения (ТГВ, ТЭЛА, ТФПВ)

— кровотечения (большие и малые)

— другие побочные явления – инфекции, требующие назначения АБТ, боль, неспособность работать после процедуры, длительность приема обезболивающих и любые осложнения, требующие внеплановых консультаций.

Температурный режим

Данные о результатах классифицированы в соответствии с пиковой температурой во время и через 14 дней после эндовенозной термической абляции и распределены в три группы

1. t <25 °C (n=584)
2. t 25-30 °C (n=191)
3. t ≥ 30 °C (n=71)

Дни с пиковой температурой >25 °C определяются как жаркие летние дни (HSD), дни с пиковой температурой ≥30 °C определяются как очень жаркие летние дни (VHSD).

• Самая высокая температура, зарегистрированная в течение первых 14 дней после лечения, в среднем составила 19,0 °C (SD 7,2 °C) с минимумом и максимумом −1 °C и 35,9 °C. В 262 (30,9 %) случаях пиковая температура была >25 °C и в 71 (8,4 %) случае >30 °C.
• Средняя пиковая температура в день вмешательства составила 14,0 °C (SD 8,2 °C) с минимумом и максимумом −1 °C и 32,9 °C соответственно. В 109 (12,9 %) случаях пиковая температура была >25 °C и в 11 (1,3 %) случаях >30 °C.

Результаты

Средний возраст участников — 55 лет, 77% — женщины. Не выявлено значимых различий в анамнезе тромбоэмболических событий по уровню температуры. В жаркую погоду чаще лечились пациенты с ожирением, что возможно связанно с более симптоматическим течением ВБНК. Распределение по классификации CEAP было схожим между группами.

• Полная окклюзия ствола — у 99–100% пациентов во всех групп независимо от температуры, существенных различий по этому показателю не выявлено.
• Боль в первый день была низкой и одинаковой во всех группах (ВАШ 1,4±1,3).
• В течение недели наблюдалась тенденция к снижению боли в группе VHSD (ВАШ 0,4±0,9 против 0,8±1,3), которая достигла статистической значимости при 6-недельном наблюдении (ВАШ 0,0±0,1 против 0,5±1,0, p=0,008).
• Продолжительность приема обезболивающих (2,7±2,4 дня) и дни потери трудоспособности (2,3±2,7 дня) не отличались между группами.
• Уровень удовлетворенности процедурами был очень высоким (97,3–100%) во всех группах.

Осложнения возникали редко. Чаще всего (в 2,6% случаев) был поверхностный тромбофлебит. Не было значительных различий между группами по крупным или мелким кровотечениям, тромбоэмболиям или внеплановым консультациям. Инфекции возникали очень редко (0,8%). Наблюдалась небольшая тенденция к большему количеству инфекций у пациентов с более высокой температурой. В группе VHSD инфекций не было, возможно, из-за небольшого размера выборки.

У пациентов с инфекцией и без неё было схожее количество обработанных стволов (в среднем 1,4 и 1,5 соответственно), но больше минифлебэктомий. Инфекционные осложнения встречались чаще у лиц с высоким индексом массы тела (28,7 против 25,5), но разница не была значительной. Также не было больших различий в том, сколько дней пациенты принимали обезболивающие (3,6 против 2,7 дней) и сколько дней не работали (1,3 против 2,3 дней). Максимальное количество дней отсутствия работы составляло 7.

Обсуждение

Со времен флебэктомий сложилось устойчивое мнение, что лечение варикозной болезни проводится в холодное время года. Это связано с предположением, что послеоперационный уход и восстановление проходят легче и комфортнее для пациентов. В частности, многие опасаются более высокой частоты инфицирования после паховой кроссэктомии или флебэктомии в жаркую погоду из-за увеличенного потоотделения, особенно у пациентов с ожирением. Также считается, что дискомфорт от необходимости носить компрессионные чулки в течение нескольких недель усиливается в жаркую погоду, что снижает желание пациентов проходить лечение летом.

Однако с медицинской точки зрения, симптомы хронической венозной недостаточности обычно проявляются сильнее именно в теплую погоду, и ношение компрессионных чулок в такие периоды было бы разумным для облегчения состояния. В реальной клинической практике пациенты неохотно соглашаются носить чулки летом, что может затруднить лечение и снизить его эффективность. Поэтому раннее вмешательство с укороченным сроком ношения чулок может помочь быстро уменьшить венозные жалобы и повысить удовлетворенность пациентов.

Хоть исследование не является рандомизированным контролируем и разброс пациентов по группам неравномерный, основные выводы подтверждают, что летний период не усугубляет течение послеоперационного периода при лазерной облитерации

Литература

1 — Uthoff H, Teruzzi E, Boesch P, Hofer M, Spinedi L, Bossart S, Staub D, Keo HH. Safety and efficacy of endovenous thermal ablation for treatment of symptomatic varicose veins during summertime. Vasa. 2023 Sep;52(5):332-341. doi: 10.1024/0301-1526/a001080. Epub 2023 Jun 20. PMID: 37341558.

2 — Spinedi L, Broz P, Baldi T, Imfeld S, Staub D, Jaeger K, et al. Evaluation of varicose veins of the lower extremity: the value of the duplex ultrasound (Part 1). Ultraschall Med. 2016;37(4):348–65.

3 — Dabbs EB, Mainsiouw LE, Holdstock JM, Price BA, Whiteley MS. A description of the ‘smile sign’ and multi-pass technique for endovenous laser ablation of large diameter great saphenous veins. Phlebology. 2018;33(8):534–9.