"Черные дыры" компрессионной терапии

Компрессионная терапия является одним из наиболее эффективных консервативных методов лечения лимфатических и хронических венозных заболеваний. Но в ней не все так однозначно. Как минимум, не определена продолжительность компрессии в разных ситуациях. И это мы не говорим о дискомфорте для пациентов, которые часто пренебрегают нашими рекомендациями.

В статье » Black holes in compression therapy: A quest for data » авторы проанализировали имеющиеся данные по компрессионной терапии в различных ситуациях, чтобы выявить сильную и слабую доказательную базу [1].

В анализ включены 176 исследований, включая 24 гайдлайна, опубликованные с 1980 по 2022 г.

С0-С2

Некоторые исследования показывают, что медицинские компрессионные чулки давлением 15–20 мм Hg могут снижать боль, тяжесть, судороги, усталость ног и улучшать качество жизни.
Однако систематический обзор Cochrane выявил много методологических недостатков в этих исследованиях: разная подборка пациентов, разнообразие давлений и протоколов, отсутствие контроля сопутствующих заболеваний [2].
Из-за всех этих проблем достоверность доказательств низкая или очень низкая.
Американские клин.реки «рекомендуют» компрессионные чулки при симптоматическом варикозе с низким уровнем рекомендаций и доказательств (УДД 2, УУР С).
Европейские руководства, напротив, сильнее рекомендуют ее использование, что отражает разногласия между экспертами (УДД 1, УУР B).

Вывод: Компрессия может помогать симптомам на ранних стадиях, но качественные доказательства слабые.

Российские рекомендации — Эластичная компрессия рекомендуется пациентам с ХЗВ С2-С6 для устранения субъективных симптомов. (УДД 2 УУР B).

C3

Компрессионные чулки 10–20 мм Hg эффективны в предотвращении отеков после длительных перелетов или статичной работе, возникающего при длительном стоянии или сидении.
Для лечения выраженного венозного отека у пациентов с хронической венозной болезнью чаще используют давление 20–40 мм Hg (чулки, бинты).
Компрессия также помогает при отеке, связанном с сердечной недостаточностью (кроме самых тяжёлых случаев по NYHA) и диабетическом отеке [3].

Вывод: Компрессия считается полезной для уменьшения и профилактики отека в C3.

Российские рекомендации — Рекомендуется использование эластической компрессии у пациентов с ХЗВ для устранения отеков. (УДД 2 УУР A).

C4–C5

C4: Липодерматосклероз и кожные изменения

Есть свидетельства, что чулки с давлением около 40 мм Hg уменьшают склеротические участки кожи.
Более низкое давление (18–36 мм Hg) помогает уменьшать отек [4].

C5: Зажившие язвы

Компрессионный трикотаж помогает предотвращать повторное появление язв, причём чулки с более высоким давлением (25–35 мм Hg) работают лучше, чем те, что создают меньшую компрессию.
Важна комплаентность — пациенты, которые носят компрессию регулярно, получают лучшие результаты.

Вывод: Для предотвращения рецидивов язв компрессия применяется с пользой; выбор давления должен учитывать переносимость пациентом.

Российские рекомендации — Рекомендуется использование эластической компрессии у пациентов с липодерматосклерозом для уменьшения его выраженности. (УДД 2 УУР В). Рекомендуется использование эластической компрессии у пациентов с ХЗВ С5 для профилактики рецидива трофических язв. (УДД 1 УУР A).

C6

Компрессионная терапия считается одним из основных методов лечения венозных язв и рекомендована в большинстве клинических руководств.
Обзор показывает, что язвы скорее заживают быстрее с компрессией, уменьшается боль, и улучшается качество жизни.
Однако какие именно материалы и какое давление оптимальны — пока неясно из данных: результаты смешанные.

Сравнения материалов:

Некоторые исследования показывают, что неэластичные бинты улучшают гемодинамику лучше, чем эластичные.
Другие работы находят похожую эффективность между различными типами материалов.
Исследования показывают, что многокомпонентные повязки эффективнее эластичных бинтов в улучшении венозной гемодинамики и ускорении заживления язв. Но при условии, что один из слоев эластичный [5].
В исследованиях по сравнению упругих и неупругих материалов часто встречаются методологические недостатки, такие как отсутствие оценки давления сжатия, жесткости и недостаточное понимание применения компрессии.

Проблемы в исследованиях:

Субъективность и неправильность наложения повязок.
Часто не измерялось фактическое давление, которое создаёт материал.

Вывод: Компрессия помогает при заживлении язв, но научные данные о том, что именно лучше, недостаточно.

Российские рекомендации — Рекомендовано использовать компрессионную терапию при любой трофической язве венозной этиологии. (УДД 1 УУР A). Рекомендуется применение двухслойного компрессионного трикотажа и многослойных эластичных бандажей с давлением не менее 40 мм рт. ст. при лечении венозных трофических язв. (УДД 2 УУР А).

Профилактика прогрессирования ХЗВ

Одна небольшая работа показала положительный эффект, но этот результат не подтвердился другими исследованиями [6].

Вывод: Нет достоверных доказательств, что компрессия предотвращает прогрессирование болезни в целом.

Российские рекомендации — Пациентам с ХЗВ на фоне первичного рефлюкса и невозможности устранения источника рефлюкса рекомендуется использовать эластичную компрессию нижних конечностей (20-30 мм рт. ст.) (УДД 3 УУР С).

Компрессия после венозных процедур

Эта область — одна из самых спорных.

Почему компрессия применяется:

Снижает боли, кровоподтёки, воспаление
Предотвращает гематомы и тромбозы после процедур
Может снижать риск рецидива после стриппинга

Что показывают исследования:

Некоторые показывают пользу компрессии после процедур (в частности после термальных абляций).
Другие показывают, что эффекта нет [7].
После флебэктомии — компрессия однозначно нужна.

Дополнительные сложности:

Давление часто не измерялось, или было слишком низким.
Не учитывался диаметр удалённой вены.
Пациенты, которые не соблюдали ношение, включались в анализ, что снижает достоверность данных .
Противоречивые данные в продолжительности компрессии — от 3х дней до 2х недель.

Вывод: Нет стандарта и четких доказательств, нужна ли и как долго должна применяться компрессия после процедур.

Российские рекомендации — После открытого хирургического лечения варикозных вен рекомендуется носить эластичную компрессию не менее одной недели для снижения риска осложнений. УДД 1, УУР А. После эндовенозных термических процедур на подкожных венах рекомендуется использовать компрессионный трикотаж (чулки) для уменьшения боли. УДД 2, УУР B.

Компрессия при поверхностном тромбофлебите

Не существует исследований, где компрессия применялась как единственный метод лечения ТПВ.
В большинстве случаев она используется вместе с АКТ и НПВС.
Одно исследование показало, что компрессия не добавляет значимого преимущества по боли или другим параметрам, но может ускорять регрессию тромба после 7 дней ношения [8].
В текущих руководствах компрессия не упоминается как обязательная часть лечения ТПВ.

Вывод: Данных слишком мало, чтобы рекомендовать компрессию при ТПВ как самостоятельный вид лечения.

Российские рекомендации — На стадиях острого и стихающего тромбофлебита поверхностных вен, независимо от риска миграции тромба на глубокие вены, рекомендуется эластическая компрессия нижних конечностей с давлением 23-32 мм рт. ст. для ускорения реканализации. (УДД 2 УУР B).

Компрессия для профилактики тромбоза

Считается, что компрессия увеличивает скорость венозного тока, снижая застой и формирование тромбов.
Компрессионные чулки эффективны в предотвращении ТГВ в хирургических группах, как самостоятельно, так и вместе с другими методами.
Однако исследования, сравнивающие только чулки плюс лекарственная профилактика, не нашли явного преимущества чулок сверх лекарств.
Компрессия также эффективна в снижении частоты бессимптомного ТГВ, а также в уменьшении отека ног и ТГВ у авиапассажиров [9].
Длина компрессии (чулки против гольфов) и длительность применения остаются предметом дискуссии.

Вывод: Компрессия может быть полезной, но её роль надёжно подтверждена только как часть комплексной профилактики.

Российские рекомендации — Для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбофлебита при длительных перелетах рекомендуется использовать эластичные компрессионные чулки с давлением у лодыжек 10–30 мм.рт.ст. (УДД 1 УУР А). У пациентов с высоким риском ТГВ в качестве профилактики ВТЭО рекомендовано использовать эластическую компрессию I или II класса компрессии. (УДД 2 УРР В). Пациентам с низким риском ВТЭО рекомендуется эластичная компрессия для профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности. (УДД 5, УУР С).

Компрессия в лечении ТГВ

Компрессия при ТГВ снижает венозное давление, уменьшает отек и боль.
Немедленная компрессия после постановки диагноза может предотвратить необратимые кожные изменения и улучшить реканализацию вены.

Вывод: Компрессия широко применяется при ТГВ и считается полезным дополнением к медикаментозному лечению.

Российские рекомендации — начать компрессионную терапию с давлением 30-40 мм рт. ст. в течение первых 24 часов для уменьшения боли и отека, ускорения реканализации вен. (УДД 2 УУР В).

Компрессия для предотвращения посттромботического синдрома

Ранее считалось, что компрессия предотвращает ПТС.
Однако далее одно из исследований показало, что компрессионные чулки III класса не предотвращают ПТС у пациентов с ТГВ. ПТС возникал примерно с одинаковой частотой у тех, кто носил компрессионные чулки, и у тех, кто использовал плацебо-чулки [10]. Несмотря на методологические недостатки, эти результаты вызвали сомнения в эффективности компрессионных чулок и привели к проведению дополнительных исследований с аналогичными выводами.
Метанализы и современные руководства теперь либо отказываются от сильных рекомендаций, либо дают лишь слабые.
В недавнем исследовании компрессионный трикотаж оказался эффективен для профилактики ПТС, особенно у пациентов с остаточной венозной обструкцией, хотя у пациентов без обструкции его польза незначительна [11].

Вывод: Роль компрессии в профилактике ПТС — спорная и недостаточно доказанная.

Российские рекомендации — рекомендуется применение эластичной компрессии как можно раньше после подтверждения диагноза ТГВ с целью профилактики ПТБ. (УДД 1 УУР А).

Компрессия в лечении ПТС

Исследования показывают, что компрессия уменьшает тяжесть, боли и отеки в варикозной болезни, но не доказано, что она эффективна при ПТС [12].

Вывод: Нет чётких доказательств пользы компрессии как основного лечения ПТС.

Российские рекомендации — При ТГВ рекомендуется постоянное использование компрессионного трикотажа от 6 до 12 месяцев с последующей оценкой наличия ПТБ и продолжением лечения при сохранении симптомов. (УДД 2 УУР А).

Компрессия при лимфедеме

Компрессионная терапия — часть комплексной терапии лимфедемы, включающей уход за кожей, физическую активность, мануальный лимфодренаж и другие меры.
Исследования, сравнивающие разные стратегии применения компрессии (например, чулки vs. бинты), чаще показывают, что комбинированные подходы уменьшают отёк более эффективно.
Регулируемые компрессионные повязки и специальные чулки (например, плоской вязки) полезны на этапе поддержания достигнутого результата.

Вывод: Компрессия — важная часть лечения лимфедемы, которая уже не требует доказательств. Но как самостоятельное лечение она не изучалась.

Российские рекомендации — Компрессионная терапия — ключевой метод профилактики и лечения лимфедемы. Она применяется самостоятельно или в комплексе с хирургическими методами. Цель терапии — предотвратить развитие лимфедемы, уменьшить или устранить симптомы и проявления заболевания, а также осложнения. (УДД 1, УУР A).

Компрессия и спорт

Это не клиническая область, но её всё больше изучают. Компрессия, изготовленная из специально разработанных эластичных чулок, получила широкое распространение в различных видах спорта за последние годы.

Некоторые исследования сообщают улучшение спортивной производительности или восстановления, другие — нет. [13]
Работа подвержена множеству переменных: разные типы чулок, давление, продолжительность ношения, различные виды спорта, уровень спортсменов.
Влияние маркетинга и конфликтов интересов также усложняет интерпретацию данных.
Имеются скудные данные о снижении риска ТГВ во время длительных тренировок.

Вывод: На сегодня нет согласованного научного консенсуса о том, повышает ли компрессия спортивную производительность или восстановление. Важно исследовать влияние компрессии на спортсменов с варикозом. Хотя таких работ нет, многие спортсмены с варикозом интересуются своим состоянием и физической активностью.

Проблемы с образованием и соблюдением лечения

Авторы подчёркивают, что одна из главных проблем — недостаток знаний у врачей и пациентов о том, как правильно применять компрессию. Например:

Неэластичные бинты часто накладывают неправильно, создавая либо слишком слабое, либо слишком сильное давление [14].
Даже у медицинских специалистов бывают ошибки в выборе размера и давления.
Это снижает эффективность и может привести к боли, дискомфорту и отказу пациентов от лечения.

Вывод: Обучение и грамотная инструкция по применению — важнейшие элементы успеха терапии.

Выводы

Сильная доказательна база — C3–C6, лечение ТГВ, лимфедема.

Слабая или спорная — C0–C2, профилактика ТГВ и ПТС, лечение ТПВ и ПТС, компрессия после процедур.

Отсутствие данных или противоречия — прогрессирование ХЗВ, спорт.

Авторы статьи не пытались доказать, что компрессия «плохая» или «хорошая». Их задача была показать, где мы на самом деле знаем, что делаем, а где работаем по инерции. Компрессионная терапия используется достаточно широко, но во многих аспектах доказательная база не совершенна.

В наших клинических рекомендациях компрессия занимает одно из лидирующих мест в многокомпонентном лечении ХЗВ. Изолировано чулков или гольфов всегда будет недостаточно. Но ни один веноактивный препарат так хорошо не борется и профилактирует отеки, как трикотаж. У чулков есть много недостатков: их тяжело надевать, они могут натирать в подколенной области, а силиконовая резинка может вызвать аллегрическую реакцию. А гольфы таких эффектов не вызывают (проверено мною лично уже на протяжении 4-х лет).

Список литературы

Mosti G, Wittens C, Caggiati A. Black holes in compression therapy: A quest for data. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 Mar;12(2):101733. doi: 10.1016/j.jvsv.2023.101733. Epub 2023 Dec 12.
Knight S.L., Robertson L., Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2021.
Rabe E., Partsch H., Morrison N., et al. Risks and contraindications of medical compression treatment — a critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology. 2020;35:447–460
Gniadecka M., Karlsmark T., Bertram A. Removal of dermal edema with class I and II compression stockings in patients with lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol. 1998;39:966–970.
O’Meara S., Cullum N., Nelson E.A., Dumville J.C. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
Kostas T.I., Ioannou C.V., Drygiannakis I., et al. Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors. J Vasc Surg. 2010;51:900–907.
Hu H., Wang J., Wu Z., Liu Y., Ma Y., Zhao J. No benefit of wearing compression stockings after endovenous thermal ablation of varicose veins: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63:103–111.
Boehler K., Kittler H., Stolkovich S., Tzaneva S. Therapeutic effect of compression stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:465–471.
Clarke M.J., Broderick C., Hopewell S., Juszczak E., Eisinga A. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4:CD004002.
Kahn S.R., Shapiro S., Wells P.S., et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014;383:880–888.
Prandoni P., Lensing A.W.A., Prins M.H., et al. Elastic compression stockings for prevention of the post-thrombotic syndrome in patients with and without residual vein thrombosis and/or popliteal valve reflux. Haematologica. 2022;107:303–306.
Frulla M., Marchiori A., Sartor D., et al. Elastic stockings, hydroxyethylrutosides or both for the treatment of post-thrombotic syndrome. Thromb Haemost. 2005;93:183–185.
Atkins R., Lam W.K., Scanlan A.T., Beaven C.M., Driller M. Lower-body compression garments worn following exercise improves perceived recovery but not subsequent performance in basketball athletes. J Sports Sci. 2020;38:961–969.
Gong J.M., Du J.S., Han D.M., Wang X.Y., Qi S.L. Reasons for patient non-compliance with compression stockings as a treatment for varicose veins in the lower limbs: a qualitative study. PLoS One. 2020;15