Эффективность и переносимость веноактивных препаратов в сочетании с компрессионной терапией при лечении хронических венозных заболеваний класса C6

Венозные трофические язвы — самый распространенный вид хронических язв ног, составляя 60-80% случаев. Они долго заживают, часто рецидивируют и ухудшают качество жизни, вызывая боль и ограничивая активность.

Лечение направлено на устранение симптомов, ускорение заживления и предотвращение рецидивов, с основным методом — компрессионной терапией.  Патогенетическое звено терапии —  хирургическое устранение рефлюкса и дополнительно — фармакотерапия веноактивными препаратами (ВАП).

Венозные язвы ног могут возникать из-за хронического воспаления, возникающего в венозной стенке. Миграция лейкоцитов и других факторов в мягкие ткани может как провоцировать появление язв, так и препятствовать заживлению. Целью исследования » Effectiveness and tolerability of venoactive drugs combined with compression therapy in the treatment of chronic venous disease CEAP class C6: a prospective, observational study » [1] стала оценка эффективность и переносимость системной фармакотерапии с компрессионной терапией для консервативного лечения активных венозных язв.

Методы

В исследование включены пациенты с клиническим классом С6 по CEAP.

Критерии включения

• Активная венозная язва площадью не менее 5 см2, но не более 30 см2, находящаяся в фазе пролиферации (эпителизации).
• Отсутствие предыдущего лечение ВАП в течение 4х недель до исследования.

Критерии исключения

• Пациенты, которым планировалось хирургическое вмешательство или процедура на вены н\конечностей.
• ОАСНК, лимфатический отек, инфекционный процесс в течение 6 недель до исследования.
• Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, ХСН 3-4 ст, ХБП, СД 2 типа, патологическое ожирение, кожные заболевания, заболевания костей и суставов нижних конечностей.

Наблюдательный характер исследования означал, что все обследования и изменения в лечении пациентов с венозными язвами проводились на усмотрение лечащих врачей в соответствии с клиническими рекомендациями.

Контрольные визиты проводили через 1, 3 и 6 месяцев.  Во время каждого посещения определяли состояние язвы и кожи, боль по ВАШ, отмечали любые изменения в терапии. При первом и последнем визите состояние пациентов оценивали по шкале VCSS и CIVIQ-14.

Первичная конечная точка — эффективность системной фарамакотерапии через 6 мес в виде полного заживления язвы.

Вторичные конечные точки включают изменение VCSS, долю пациентов со снижением клинического класса CEAP, время до заживления венозной язвы и изменение площади поверхности эталонной венозной язвы в см². Также оценивались изменения индекса CIVIQ-14 и приверженность терапии.

Результаты

64 флеболога из 62 медицинских центров привлеки в исследование 349 человек. Из них 337 человек дошли до конца наблюдения.

Характеристика пациентов

• 233 (66,8%) женщины и 116 (33,2%) мужчин.
• Средний возраст составил 61,0±12,7 лет.
• ИМТ составил 27,9±4,1 кг/м2.
• По УЗИ был выявлен рефлюкс: поверхностный (59,9%), перфорантный (29,2%) и глубокий (10,8%).
• Венозная окклюзия  у 10,3% пациентов.
• 66,2% раннее получали лечение (59,0% получали ВАП, 51,6% – компрессионную терапию, 7,2% – перенесли открытую операцию, 8% – склеротерапию и 2,6% – ЭВЛК).

На первом визите пациентам назначали ВАП. Чаще всего применяли МОФФ 1000 мг/сут (98,3%), как монотерапию или в комбинации с другим ВАП. В 2,6% МОФФ комбинировали с сулодексидом (500 или 1000 ЛСУ/сут) диосмин 600 мг/сут или 1000 мг/сут.

Компрессионная терапия оставалась стабильной на всех этапах исследования: от 91,1% участников в начале до 95,5% через 6 месяцев. Чаще всего применялась стандартная компрессия класса 2, назначенная 72,6% пациентов.

В дополнение назначались местные средства, включая кортикостероиды (13,5%), препараты серебра (27,5%), НПВС (28,4%), смягчающие средства (16,9%) и антибиотики (28,4%).

Показатели эффективности

• Полное заживление основной венозной язвы через 6 месяцев было достигнуто у 69,6%.
• Средний балл по шкале VCSS снизился с 15,5±4,1  до 9,7±4,5 через 6 месяцев (P<0,001). Использование компрессионной терапии за 6 месяцев снизилось с 1,01±0,79 до 0,77±0,92 (P<0,001).
• Количество пациентов с  CEAP C6 уменьшилось с 349 (100%)  до 102 (30,3%) через 6 месяцев (P<0,001).
• Среднее время приема веноактивных препаратов — 12,9 недель.
• Среднее время до полного заживления язвы составило 220,8±5,3 дня (7,4 месяца), однако у 47 из 349 (13,5%) пациентов полное заживление наблюдалось уже через 3 месяца.
• Средняя площадь язвы постепенно уменьшилась с 9,2±6,9 см2 до 1,2±2,8 см2.
• Показатель общего индекса CIVIQ-14 снизился со значения 53,9±20,5 на исходном уровне до 24,5±16,3 через 6 месяцев (P<0,001).
• Интенсивности боли по ВАШ снизилась с 5,8±2,1 на исходном уровне до 2,8±1,8 через 6 месяцев (P<0,001).

Более 90% пациентов продолжали терапию ВАП на протяжении 3х месяцев. Через 6  мес этот показатель составил 59,6%. Через 6 месяцев снизилось использование кортикостероидов, НПВП и антибиотиков (P<0,001), а также потребность в перевязочных материалах и гидрогелях (P<0,001).

В ходе исследования авторы зарегистрировали одно нежелательное явление — обострение хронического гастрита у одного пациента, прошедшего после отмены МОФФ.

Выводы

1. У пациентов с активными венозными язвами нижних конечностей, получавших компрессионную терапию и веноактивные препараты, через 6 месяцев полностью зажило 70% язв. Это также привело к снижению тяжести заболевания шкале VCSS на 37%. Показатель индекса качества жизни CIVIQ-14 улучшился на 55%.

Но есть ряд вопросов к этому исследованию, которые не позволяют достоверно утверждать об эффективности МОФФ в лечении трофических венозных язв.

1. Отсутствие контрольной группы. Согласно исследованию всем пациенты получали МОФФ, не было группы, которая бы шла только на компрессии. По утверждению авторов именно за счет сочетания добавления ВАП был достигнут такой результат. Хотя не исключено, что аналогичные результаты могли быть и достигнуты при соблюдении только одной компрессии.
2. Выборка группы. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, ожирением и заболеваниями артерий были исключены из исследования. Именно эти коморбидные пациенты часто встречаются в реальной практике и характеризуются плохим заживлением ран. Результат 70% заживления может быть преувеличен из-за строгих критериев отбора, а не благодаря высокому уровню эффективности выбранной схемы лечения.
3. Дополнительное лечение — местные кортикостероиды, НПВС, антибиотики, препараты серебра и некоторые ВАП. Их вклад не оценивался и не контролировался. Нельзя исключить их влияние на положительный результат исследования.
4. Оценка компрессии носит формальный характер и не отражает её реальное повседневное применение. Цель компрессии (91-95%) не совпадает с её фактическим использованием. Анализ через VCSS (снижение с 1.01 до 0.77 баллов) указывает на уменьшение приверженности, однако авторы интерпретируют это как «снижение необходимости». Это приводит к искажению в понимании данных.
5.  Вывод о длительности терапии не подтверждён дизайном. Авторы делают акцент на средней длительности приёма ВАП (12,9 недель), но исследование не предназначалось для определения оптимальной длительности. Назначения были произвольными, и решение о прекращении могло приниматься по разным причинам.

Согласно всему вышесказанному можно сделать следующий вывод: у пациентов без тяжёлой коморбидности, получавших комплексную терапию (МОФФ, компрессия и местная терапия), частота заживления венозных язв за 6 месяцев была высокой. Но нужны сравнительные исследования, которые бы подтвердили вклад ВАП в заживлении язв.

Литература

1. Bogachev VY, Boldin BV, Turkin PY, Samenkov A, Dzhenina O, Linnik O, Kvasnikov B. Effectiveness and tolerability of venoactive drugs combined with compression therapy in the treatment of chronic venous disease CEAP class C6: a prospective, observational study. Int Angiol. 2025 Nov 20. doi: 10.23736/S0392-9590.25.05353-2. Epub ahead of print. PMID: 41263623.