Естественное течение тромбоза венозного сплетения матки

У вас на приеме оказывается женщина с результатом УЗИ органов малого таза. У нее выявили тромбы в маточных венах. Женщину ничего не беспокоит. Возникает вопрос: что делать дальше?

Исследование авторов статьи « The Natural History of Uterine Venous Plexus Thrombosis [1] показало, что распространенность тромбоза вен маточного сплетения (ТВМС) среди женщин, посещающих гинекологические клиники, составляет около 3% [2]. Теоретически осложнениями такого тромбоза могут быть ТЭЛА либо преобразование тромбов в флеболиты, способные стать причиной варикозного расширения вен малого таза. Антикоагулянтная терапия показана женщинам, подверженным повышенному риску венозной тромбоэмболии. Однако такая терапия связана с определенными рисками, и лечение бессимптомного ТВМС может повысить вероятность серьезных кровотечений [3].

Цель данного исследования заключалась в описании естественного течения бессимптомного ТВМС и предложении структурированного подхода к его лечению.

Методы

Исследование проводилось среди женщин, обратившихся в гинекологическую клинику с августа 2015 года по декабрь 2016 года (1383 женщины). Всем участницам в рамках обычного клинического осмотра проводили трансвагинальное ультразвуковое сканирование. В исследование включались те женщины, у которых во время планового УЗИ был диагностирован ТВМС (50 женщин) (рис. 1).

Была собрана полная клиническая история, включающая демографические данные, гинекологический, акушерский, медицинский и хирургический анамнезы, а также проведены скрининговые исследования на тромбофилию и дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Все женщины, у которых был диагностирован ТВМС, были приглашены на повторное обследование через четыре недели. Пациенткам с сохраняющимся тромбозом были назначены дополнительные осмотры через три и шесть месяцев. Разрешение ТВМС подтверждалось отсутствием признаков остаточного тромба. Три женщины выбыли из исследования до первого месячного осмотра и были исключены из анализа. Еще три пациентки забеременели в ходе исследования и были выведены из наблюдений на последнем этапе (табл. 1).

Таблица 1. Схема участников исследования через 1, 3 и 6 месяцев

Тактика ведения

У 38 женщин (81%) была выбрана наблюдательная тактика, тогда как оставшиеся девять женщин (19%) получили антикоагулянты на основе результатов первичного обследования.

Четыре женщины получали лечебную дозу НМГ в течение шести недель, после чего в течение трех месяцев принимали апиксабан (по 2,5 мг дважды в сутки). Антикоагулянты в лечебных дозировках были назначены по следующим причинам:

– обнаружение тромба в вене камбаловидной мышцы на противоположной ноге от ТВМС у одной женщины;

– наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) и недавней дальней поездки у второй женщины;

– множественные тромбы и недавно перенесенная операция у третьей женщины;

– рак молочной железы, диагностированный за четыре месяца до обследования, и применение тамоксифена у четвертой пациентки.

Пять женщин получали профилактическую дозу НМГ сроком до восьми недель на основе индивидуальной оценки риска, учитывающей положительные результаты тестов на высокую степень тромбофилии, недавние или предстоящие операции или дальние поездки.

Результаты

К концу шестимесячного периода наблюдения у 33 из 47 (70%, 95% ДИ 55–83) женщин тромбы не визуализировались. Среди 38 женщин, находившихся под динамическим наблюдением, у 28 (74%, 95% ДИ 57–87) произошло полное исчезновение тромбов. Ни у одной из женщин, находящихся под наблюдением, не было зафиксировано увеличения размеров тромба при последующих обследованиях.

У четырёх женщин, принимавших антикоагулянты в профилактических или терапевтических дозах, при контрольном ультразвуковом исследовании через шесть месяцев были выявлены стойкие гиперэхогенные тромботические массы.

В таблице 2 представлены обобщённые данные по общему числу тромбов, которые не подверглись реканализации в течение одного, трёх и шести месяцев.

Таблица 2. Обобщенные данные по остаточным тромбам.

Не было выявлено каких-либо факторов, которые были бы тесно связаны с разрешением тромбоза (таблица 3).

Таблица 3. Факторы, ассоциированные с разрешением тромба

Выводы

• К концу шестимесячного периода наблюдения у 70% из 47 обследованных женщин тромбы рассосались.
• Не было выявлено существенных различий в общих показателях выздоровления между женщинами, получавшими антикоагулянты, и теми, кто находился под динамическим наблюдением.
• Случаев симптоматической тромбоэмболии лёгочной артерии в группах ожидания или лечения зарегистрировано не было.
• Различий в частоте рассасывания тромбов между женщинами с одиночными или множественными тромбами в маточном сплетении, а также в зависимости от первоначального размера тромба не обнаружено (возможно, это связано с малым числом участниц в группе антикоагулянтной терапии).

В данном исследовании группы сравнения были поделены неравномерно, а назначение АКТ определялось не рандомизацией, а исходя из наличия дополнительных факторов риска тромбоза. К тому же, обнаруженные тромботические изменения на узи нельзя было достоверно отнести к свежему процессу. Этот факт мог повлиять на отсутствие различий разрешения тромбоза в группах с АКТ и без нее, а так же случаев ТЭЛА и прогрессирования тромбоза. 

Тема исследования является актуальной, так как не существует тактики лечения тромбозов атипичной локализации, и в большинстве случаев мы их лечим так же как и ТГВ нижних конечностей. 

Список литературы

1.Amin TN, Cohen H, Wong M, Pointer SL, Aslam N, Jurkovic D. The Natural History of Uterine Venous Plexus Thrombosis. Diagnostics (Basel). 2021 Jul 26;11(8):1338. doi: 10.3390/diagnostics11081338. PMID: 34441273; PMCID: PMC8393759.

2.Amin T, Cohen H, Wong M, Goodhart V, Pointer SL, Jurkovic D. The prevalence of incidental uterine venous plexus thrombosis in women attending a gynecology clinic. J Thromb Haemost. 2020 Oct;18(10):2557-2565. doi: 10.1111/jth.14989. Epub 2020 Aug 11. PMID: 32638480.

3.Yamashita, Y.; Shiomi, H.; Morimoto, T.; Yoneda, T.; Yamada, C.; Makiyama, T.; Kato, T.; Saito, N.; Shizuta, S.; Ono, K.; et al. Asymptomatic Lower Extremity Deep Vein Thrombosis-Clinical Characteristics, Management Strategies, and Long-Term Outcomes. Circ. J. 2017, 81, 1936–1944.