Лазерная облитерация варикозных притоков: взгляд японских коллег

В практике современной флебологии традиционные методы, такие как минифлебэктомия и склеротерапия, в сочетании с ЭВЛК магистральных стволов, остаются проверенными и эффективными подходами. Однако в последнее время всё больше хирургов обращают внимание на концепцию полной лазерной облитерации варикозных вен (ТОТАЛ-ЭВЛК).

На обзоре статья « Supplement of Clinical Practice Guidelines for Endovenous Thermal Ablation for Varicose Veins 2019: Laser Ablation of Varicose Tributaries »[1], которая представляет собой официальное дополнение к Японским клиническим рекомендациям 2019г. Статья посвящена применению лазерной облитерации варикозных притоков в дополнение к ЭВЛК ствола БПВ или МПВ.

Показания к ЭВЛК притоков

• Первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, требующие одновременного лечения ствола и притоков.
• Целевые сосуды:притоки, расположенные в подкожной клетчатке выше фасции и впадающие в подкожные вены (включая переднюю и заднюю добавочные вены, исключая перфорантные вены).
• Диаметр вены:чётких критериев нет, но больший диаметр может приводить к послеоперационным уплотнениям.

Противопоказания 

• Идентичны для ЭВЛК стволовых вен.
• Относительные противопоказания: состояния, затрудняющие введение тумесцентной анестезии— застойный дерматит, венозные язвы, посттромботические изменения поверхностных вен.

Методика процедуры

Необходимое оборудование

• Аппарат для ЭВЛК
• УЗИ с линейным датчиком (7.5–12 МГц)
• Внутривенные катетеры 16G
• Радиальный световод по типу Slim

Этапы процедуры

Основа процедуры стандартная — пункция варикозных притоков под УЗ-контролем (А), введение оптического волокна (В), инфильтрация туменесцентной анестезии (С) и лазерная облитерация (D). Авторы отмечают, что пункцию варикозных притоков можно проводить как до, так и после обработки основного ствола в зависимости от опыта и предпочтений хирурга.

Однако, пункция до облитерации ствола — более распространённый подход, который позволяет точно войти в вену до её спазма во время анестезии.

Подход к пункции

• Короткоосевой (поперечное расположение датчика):более распространён, удобен для визуализации.
• Длинноосевой (продольное расположение датчика):позволяет лучше контролировать продвижение катетера в извитых венах.

Короткоосевой метод

1. Слегка согните катетер, придав ему дугообразную форму, чтобы улучшить его продвижение.
2. Визуализируйте целевую вену на УЗИ и зафиксируйте датчик.
3. Проколите кожу  в 2 см от датчика и введите катетер в просвет вены (А).
4. Сдвиньте датчик в дистальном направлении, чтобы визуализировать просвет вены, и продвиньте катетер до нужного места (В).
5. Извлеките иглу катетера и вставляйте оптическое волокно до тех пор, пока не почувствуете сопротивление. Затем извлеките катетер.
6. Выполните тумесцент.

Длинноосевой метод

1.  Подготовьте катетер.
2. На УЗИ визуализируйте целевую вену в продольной плоскости, с дистальным концом вены в 2 см от правого края экрана.
3. Проколов кожу катетером в центре короткой оси, перемещайте датчик для наблюдения за кончиком катетера.
4. Деформируйте стенку вены катетером, затем проколите переднюю стенку варикозного притока и продвиньте катетер до дальнего конца экрана.
5. Перемещайте датчик дистально, контролируя катетер, чтобы максимально широко отобразить варикозный приток по длинной оси.
6. Повторяйте продвижение катетера до достижения дальнего конца экрана без сопротивления.
7. Выполните те же действия, что и в подходе с короткой осью.

При любом из подходов пункцию следует выполнять примерно на 2 см дистальнее целевого варикозного узла, поскольку прямая пункция вены не обеспечит ее облитерации рядом с местом прокола

Для профилактики ожогов и повреждения нервов важно точно разместить волокно в просвете вены. При сильной извитости притока рекомендуется выпрямить его кончиком катетера или использовать несколько пункций, избегая «прокалывания» вены.

Лазерная облитерация

После введения достаточного объема тумесцентной анестезии для отдаления вены от кожи, абляция проводится под УЗИ-контролем.

Параметры:

• Стенки варикозных притоков тоньше, чем у стволовых вен. Поэтому для их облитерации достаточно меньшей энергии: мощности 5 Вт и LEED 25–30 Дж/см. Эти параметры обеспечивают эффективную окклюзию с минимальным риском повреждения нервов и ожогов кожи.
• Скорость извлечения:1 см / 5–6 сек

Послеоперационное ведение

• Наложение давящей повязки и компрессионного трикотажа.
• Возможные симптомы: гематомы, боль, уплотнения (предупредить пациента)
• Контроль через 1–6 месяцев, при необходимости — дополнительное лечение оставшихся притоков

Побочные эффекты

• Наиболее частые: гематомы (33.9%), уплотнения (33.3%), зуд (27%), боль (19.6%).
• Редкие:
  • Ожоги кожи (2.6%): профилактика — адекватная ТА, расстояние >5 мм между кожей и веной.
  • Повреждение нервов (2.5%): обычно обратимо.
  • Повреждение волокна: связано с его структурой, требует аккуратного обращения.
  • Тромбозы, инфекции, аллергии: встречаются редко (<2%).

Клинические результаты

• Технический успех: 71.4–93% [2,3,4]
• Окклюзия вены через 1 месяц: 54.5–100% [2,3,5,6]
• Рецидивы через 1–5 лет: 0–8.3% [6,7]
• Сравнение с другими методами:
  • Против минифлебэктомии: меньше боли, быстрее возврат к работе, ниже рецидивы (5.4% vs 20% через 5 лет). [8]
  • Против пенной склеротерапии: при лазерной облитерации наблюдается больше остаточных вен через 6 месяцев (21.6% vs 4.91%), однако оценка качества жизни показала, что лазерная облитерация даёт более быстрое улучшение (уже к 4-й неделе), тогда как пенная склеротерапия демонстрирует более выраженный положительный эффект к 6-му месяцу [9]

Заключение

Лазерная облитерация варикозных притоков — малоинвазивный метод, особенно полезный для пациентов на антикоагулянтах или с тяжёлым дерматитом, когда минифлебэктомия затруднена.

Чтобы избежать потенциальных осложнений, авторы подчеркивают, что следует придерживаться нескольких принципов:

• строгое соблюдение показаний
• точное выполнение методики
• достаточный опыт хирурга (обязателен период обучения)

Несмотря на давнее применение процедуры, её доказательная база пока ограничена. Все имеющиеся рекомендации являются неполными и требуют дополнения в ходе дальнейших клинических исследований для повышения безопасности и эффективности метода. Так же, для более успешного внедрения метода в современную практику требуется прицельная организация практического обучения специалистов.

На предстоящем эфире поговорим о практических трудностях и преимуществах метода, а так же разберем вопросы, которые мешают перейти на «ТОТАЛ ЭВЛК»

Список литературы

1. Hirokawa M, Utoh J, Sugiyama S, Suzuki O, Yamamoto T, Ogawa T, Mo M. Supplement of Clinical Practice Guidelines for Endovenous Thermal Ablation for Varicose Veins 2019: Laser Ablation of Varicose Tributaries. Ann Vasc Dis. 2025;18(1):25-00053. doi: 10.3400/avd.gl.25-00053. Epub 2025 Jun 6. PMID: 40496196; PMCID: PMC12148710.
2. Park SW, Yun IJ, Hwang JJ, et al. Endonenous laser ablation of varicose veins after direct percutaneous puncture: early results. Dermatol Surg 2007; 33: 1243–9.
3. Myers KA, Clough A, Tilli H. Endovenous laser ablation for major varicose tributaries. Phlebology 2013; 28: 180–3.
4. Utoh J, Tsukamoto Y. Endovenous laser ablation of varicose veins using radial slim fibers. Jpn J Phlebol 2020; 31: 113–8. (in Japanese)
5. Utoh J, Tsukamoto Y. Endovenous laser ablation of tributary varicose veins: the fate of postoperative induration. Jpn J Phlebol 2021; 32: 319–22. (in Japanese)
6. Utoh J, Tsukamoto Y. Endovenous laser ablation of tributary varicose veins: from stab avulsion to varicose ablation. Jpn J Phlebol 2023; 34: 25–8. (in Japanese)
7. Kim HK, Kim HJ, Shim JH, et al. Endovenous lasering versus ambulatory phlebectomy of varicose tributaries in conjunc- tion with endovenous laser treatment of the great or small saphenous vein. Ann Vasc Surg 2009; 23: 207–11.
8. Liu P, Ren S, Yang Y, et al. Intravenous catheter-guided laser ablation: a novel alternative for branch varicose veins. Int Surg 2011; 96: 331–6.
9. Wang JC, Li Y, Li GY, et al. A comparison of concomitant tributary laser ablation and foam sclerotherapy in patients undergoing truncal endovenous laser ablation for lower limb varicose veins. J Vasc Interv Radiol 2018; 29: 781–9.