Фармакотерапия хронических заболеваний вен: общий обзор

Консервативная терапия хронических заболеваний вен — это та база, без которой не обходится ни одна наша консультация. Операция, решение эстетических проблем, профилактика ПТБ — в каждом случае будет найдено место для назначения веноактивных препаратов.

Целью исследования Pharmacological treatment for chronic venous disease: an umbrella review of systematic reviews »  было суммировать данные об эффективности использования ВАП, на основе ранее опубликованных обзоров [1] .

Методы

Был проведен систематический поиск в базах данных MEDLINE, Embase и Кокрейновской базе данных. Исследование включает обзоры с метааналитическим компонентом. Они основаны на четырех и более клинических испытаниях или обсервационных исследованиях эффективности фармакологического лечения взрослых с хроническими заболеваниями вен. Эти публикации датируются после 2010 года. Всего вошло 11 исследований.

Таблица 1. Распределение исследований по группам.

Желтые полосы: отеки; синие полосы: симптомы; зеленые полосы: заживление язв; фиолетовые полосы: качество жизни.

Клиническая эффективность

Отек

В 6 исследованиях сообщалось об уменьшении окружности лодыжки. МОФФ, экстракт рускуса и экстракт семян конского каштана статистически значимо превосходили плацебо по эффективности.

В одном исследовании оценивалось влияние 4-х препаратов (МОФФ, гидроксиэтилрутозидов, экстракта рускуса и диосмина) на уменьшение окружности лодыжки. Все четыре препарата показали более высокую эффективность по сравнению с плацебо. Это было статистически значимо для МОФФ (-0,80±0,53 см), гидроксиэтилрутозидов (-0,58 ± 0,31 см), экстракта рускуса (-0,58 ± 0,47 см) (P<0,0001 в каждом случае), но не для простого диосмина (-0,20 ± 0,5 см, значение P не сообщается). При сравнении препаратов МОФФ показал лучшие результаты по сравнению с гидроксиэтилрутозидами и экстрактом рускуса. Но статистически значимой разницы в изменении окружности лодыжки между этими двумя препаратами выявлено не было. Во втором исследовании МОФФ также показал лучшие результаты по сравнению с плацебо в уменьшении окружности лодыжки (SMD -0.59; 95%, CI -1.15 to -0.02) [2].

Четыре систематических обзора также представили отчёты о влиянии на объём ноги и/или стопы. В одном обзоре было показано, что флеботропные препараты обладают повышенной эффективностью по сравнению с плацебо в снижении объёма ноги или стопы (MD -0.38 mL; 95% CI: -0.50 to -0.25). Другой обзор показал, что случаев сокращения объёма более чем на 100 мл было статистически значимо больше в группе МОФФ по сравнению с группой плацебо (MD -0.38 mL; 95% CI: -0.50 to -0.25). Другие обзоры показали, что экстракт конского каштана (SMD 0.34; 95% CI: 0.15 to 0.52) [3] и экстракт рускуса (SMD -0.61; 95% CI: -0.91 to -0.31) [4] были более эффективны в уменьшении объёма ног по сравнению с плацебо.

Боль в ноге

• МОФФ продемонстрировали статистически значимое снижение боли по сравнению с плацебо, независимо от того, рассматривалась боль как непрерывная переменная (SMD -0.25; 95% CI: -0.38 to -0.11) или категориальная переменная (RR 0.53; 95% CI: 0.38 to 0.73).
• Экстракт рускуса привел к статистически значимому снижению боли от начала до конца лечения по сравнению с плацебо (SMD -0.73; 95% CI: -1.26 to -0.21). Но эти данные основываются на единственном исследовании с участием 60 пациентов.
• Уменьшение боли в ногах при лечении экстрактом семян конского каштана оказалось статистически значимо выше, чем при приеме плацебо (OR: 2.22; 95% CI: 1.5 to 3.29).
• Один обзор среди пациентов с ХЗВ на всех стадиях CEAP не нашел значимых различий между приемом ВАП и плацебо в плане уменьшения боли.
• Противоречивые данные дало исследование для гидроэтилрутозидов, где не было обнаружено статистически значимого различия у пациентов с болью по сравнению с плацебо.

Другие симптомы

Судороги, синдром беспокойных ног или тяжесть в ногах, ощущение распирания-отечности, зуд и трофические изменения кожи. Каждый обзор касался отдельного препарата: МОФФ, экстракта рускуса, экстракта конского каштана, гидроэтилрутозидов или флеботропных препаратов в общем по сравнению с плацебо. Результаты варьировались в зависимости от вида лечения и симптома.

• МОФФ статистически значимо уменьшал судороги (SMD -0.46; 95% CI: -0.78 to -0.14; RR 0.51; 95% CI: 0.29 to 0.92), чувство отечности  (SMD -0.89; 95% CI: -1.25 to -0.73; RR 0.39; 95% CI: 0.27 to 0.56), тяжесть в ногах (SMD -0.80; 95% CI: -1.05 to -0.54; RR 0.35; 95% CI: 0.24 to 0.51) и трофические изменения кожи (RR 0.18; 95% CI: 0.07 to 0.46). МОФФ также оказался статистически эффективнее плацебо в снижении ощущения жжения, функциональных неудобств и парестезий.
• Экстракт рускуса показал значительные различия преимущественно в отношении тяжести в ногах (SMD -1.23; 95% CI: -1.60 to -0.86), чувства набухания (SMD -2.27; 95% CI: -3.83 to -0.70) и парестезий (SMD -0.86; 95% CI: -1.59 to -0.21).
• Гидроэтилрутозиды- снижение тяжести в ногах (SMD -1.00; 95% CI: -1.27 to -0.73) и судорог (SMD -1.07; 95% CI: -1.45 to -0.69).
• Экстракта конского каштана -статистически значимое уменьшение зуда по сравнению с плацебо (р<0.05; 95% CI: 3.3 to 36.3).
• Последний обзор показал, что  флеботропные препараты значительно улучшали зоны трофических расстройств (RR 0.87; 95% CI: 0.81 to 0.95), судороги в нижних конечностях (RR 0.72; 95% CI: 0.58 to 0.89), чувство набухания (RR 0.63; 95% CI: 0.50 to 0.80) и парестезии (RR 0.67; 95% CI: 0.50 to 0.88).

Заживление язвы

Три систематических обзора оценили эффективность заживления язв при применении флеботропных препаратов вместе с компрессией и/или местной терапией по сравнению с использованием только компрессии и/или местного лечения. В одном из обзоров было установлено, что добавление МОФФ (RR 1.36; 95% CI: 1.07 to 1.74]) или гидроэтилрутозидов (RR 1.7; 95% CI: 1.24 to 2.34) к компрессионному лечению и местным средствам значительно повышает вероятность заживления язвы. Другой обзор не выявил различий между комбинацией гидроэтилрутозидов и компрессией и лечением только компрессией. Третий обзор, включавший использование флеботропных препаратов в общем, не обнаружил значимой разницы по сравнению с плацебо (RR 0.94; 95% CI: 0.79 to 1.13).

Качество жизни

Два систематических обзора исследовали качество жизни у пациентов с ХЗВ. В первом обзоре, использовавшем опросник (CIVIQ), было установлено, что МОФФ статистически значимо улучшает качество жизни по сравнению с плацебо (SMD -0.21; 95% CI: -0.37 to -0.04). Во втором обзоре, оценивая общее влияние флеботропных препаратов на качество жизни, объединить исследования не представлялось возможным из-за высокого уровня гетерогенности.

Заключение

1. Веноактивные препараты существенно уменьшают симптомы ХЗВ, особенно в отношении отечности и боли. Наиболее доказнный эффект выявлен у МОФФ.
2. В терапии венозных язв ВАП эффективны только при сочетании с компрессией.
3. Выраженная неоднородность исследований, представленных в обзоре.
4. Только ограниченное число первичных исследований затрагивало оценку качества жизни больных и проводило длительные наблюдения.
5. Отсутсвие сравнения приверженности различным терапевтическим схемам.

Веноактивные препараты наши «палочки-выручалочки» во многих ситуациях, связанных с симптоматикой венозной недостаточности. Но как бы нам не демонстрировали новые исследования, доказывающие эффективность флеботропов,  на практике мы встречаем либо «отсутсвие эффекта», либо «как перестал пить, все вернулось обратно». В новом эфире выйдем за привычные рамки «2-3 месяца» и узнаем, что будет если принимать препарат полгода без перерыва.

Список литературы

1. Mansilha A, Gianesini S, Ulloa JH, Lobastov K, Wang J, Freitag A, et al. Pharmacological treatment for chronic venous disease: an umbrella review of systematic reviews. Int Angiol2022;41:249-57. DOI: 10.23736/S0392-9590.22.04877-5
2. Nicolaides A, KakkosS, Baekgaard N, Comerota A, de Maeseneer M, Eklof B, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol 2018;37:181–254. PubMed https://doi.org/10.23736/S0392-9590.18.03999-8
3. 22. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003230.PubMedhttps://doi.org/10.1002/14651858.CD003230.pub4
4.  KakkosSK, Allaert FA. Efficacy of Ruscus extract, HMC and vitamin C, constituents of Cyclo 3 fort®, on improving individual venous symptoms and edema: a systematic review and meta-analysis of randomized double-blind placebo-controlled trials. Int Angiol 2017;36:93–106.PubMed https://doi.org/10.23736/S0392-9590.17.03815-9