Хирургическое лечение варикозной болезни после изолированного тромбоза поверхностных вен. Исследование INSIGHTS-SVT

Тромбоз поверхностных вен — распространённое заболевание, чаще всего развивающееся в варикозно-расширенных венах нижних конечностей. Помимо яркой клинической картины, тромбофлебит может быть опасен прогрессирование в ТГВ и ТЭЛА [2].

В прошлом экстренная хирургическая терапия, а конкретнее — кроссэктомия,  была стандартным подходом при восходящем тромбофлебите с высоким риском перехода на глубокие вены. Однако в последние годы произошел сдвиг парадигмы в этом подходе в сторону консервативного лечения [3].

Руководство ESVS по диагностике и лечению  ВТЭО 2021 г рекомендует хирургическое лечение варикозной болезни уже после ТПВ, но не раньше, чем через 3 месяца после начала заболевания [3].

В статье Varicose vein surgery after acute isolated superficial vein thrombosis in daily practice: INSIGHTS-SVT study авторы представляют результаты хирургического лечения пациентов с тромбофлебитом с оценкой риска послеоперационных ВТЭО.

В исследовании приняло участие 872 пациента. Критериями исключения были: распространение тромба < 3 см от СФС/СПС, подтверждённый ТГВ.

Из 872 пациентов 197 человек (22,6%) получили хирургическое лечение. Из этих 197 пациентов — 70 были прооперированы в течение первых 3 месяцев, 136 пациентов — в период с 4 по 12 месяц (девять пациентов были пролечены дважды, в оба периода).

182 пациента, которым была выполнена операция, получали АКТ (92,4%), из группы консервативного лечения — 635 из 675 человек (94,1%) Кроме того, 141 из 197 пациентов (71,6%) получали немедикаментозное лечение в дополнение к антикоагулянтной терапии (скорее всего, имеется в виду компрессионная терапия). Медиана продолжительности антикоагулянтной терапии составила 28 дней для оперированных пациентов, и 35 дней для неоперированных.

У пациентов, проходивших хирургическое лечение, чаще наблюдалось варикозное расширение вен и симптомы ХВН, в том числе трофические язвы.

Треть пациентов (n = 70; 35,5%) перенесели операцию в течение первых 3х месяцев.В острую фазу, которая длилась до 1 недели, только 5 пациентам потребовалась операция. В последующие 1–4 недели 19 пациентам подверглись хирургическому лечению, в период с 4 по 12 неделю — 46 человек, с 12 недели до 1 года — 136. Наиболее распространёнными инвазивными процедурами были ЭВЛК (n = 106; 12,1%), кроссэктомия  (n = 52; 6,0%) и флебэктомия (n = 51; 5,8%).

Пациенты проходили повторное обследование через 3 и 12 месяцев; дополнительные обследования проводились через 10 ± 3 дня и 45 ± 3 дня соответственно.

Первичной конечной точкой были — симптоматический ТГВ, ТЭЛА, рецидивирующий или прогрессирующий ТПВ через 3 месяца. Такой результат зафиксировали у 51 пациента (7,6%), проходившего консервативное лечение, в том числе у 37 пациентов с варикозным расширением вен. В другой группе такой результат  был у 16 пациентов (8,1%). Важно отметить, что эти данные указывают на отсутствие существенной разницы в отношении симптоматических ВТЭО в течение первых 3 месяцев. Более того, даже при анализе подгрупп, разделённых по типу операции, не выявили существенных различий в конечных точках.

Кроме того, в ходе исследования не выявили статистически значимой разницы в частоте возникновения симптоматических ВТЭО в течение 12-месячного периода наблюдения. 4,7% у консервативно леченных пациентов и 5,3% инвазивно леченных пациентов

Дополнительно авторы изучили частоту возникновения ВТЭО до и после операции, а также у пациентов, получавших только консервативное лечение.  У пациентов после ЭВЛК частота возникновения ВТЭО была ниже, чем у пациентов, получавших только АКТ, и у пациентов до проведения ЭВЛК (4,6 против 10,9 случаев на 100 человеко-лет). Флебэктомия также была связана с более низкой частотой возникновения ВТЭО после операции (5,1 против 10,5 случаев на 100 человеко-лет).

Среди пациентов, проводившимся хирургическое вмешательство, симптоматическая ВТЭО наблюдалась у 20 пациентов (74%) до операции и у семи пациентов (26%) после.

Частота применения антикоагулянтной терапии, а также продолжительность такого лечения были одинаковыми в обеих группах. Таким образом, АКТ не оказала существенного влияния на результаты исследования.

Выводы

1. Пациенты не были рандомизированы для данного исследования. Решение о проведении операции принимал лечащий врач. Нет данных о показания к проведению хирургического вмешательства.
2. Конечные точки представляли собой объединенное понятие ВТЭО, без разбивки на конкретные состояния.
3. В исследовании говорится, что через 3 и 12 месяцев не было выявлено статистически значимой разницы в частоте возникновения симптоматических ВТЭО в обеих подгруппах. Но пациенты были прооперированы разные периоды исследования, причем большинство из них именно после 3 месяца.
4. Хирургическое вмешательство при варикозной болезни, осложненной ТПВ, снижает риски ВТЭО.  Авторы согласны с действующими клиническими рекомендациями, где рекомендуется проводить вмешательство не раньше, чем через 3 месяца.

Я считаю, что хирургическое лечение варикозной болезни уже возможно и в фазу стихающего тромбофлебита. Это не отменяет обязательную антикоагулянтную терапию, но позволяет как можно скорее улучшить качество жизни пациента и снизить риски рецидива или прогрессирования ТПВ. Когда же все-таки оперировать пациента с ТПВ обсудим на ближайшем эфире Тромбоз поверхностных вен. Оперировать? Когда? Как?

Литература

1. Varicose vein surgery after acute isolated superficial vein thrombosis in daily practice: INSIGHTS-SVT study Noppeney, ThomasSchnabl, Christian et al. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, Volume 12, Issue 6, 101917
2. Deep vein thrombosis Kyrle, P.A. ∙ Eichinger, S.  Lancet. 2005; 365:1163-1174
3. Varicose vein surgery after acute isolated superficial vein thrombosis in daily practice: INSIGHTS-SVT study Noppeney, ThomasSchnabl, Christian et al. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, Volume 12, Issue 6, 101917