Эффективность и безопасность ЭВЛК у пациентов с перенесенным ТГВ

Современные хирургические методы лечения варикозной болезни уже давно не вызывают вопросов в отношении эффективности и надежности. Однако безопасность ЭВЛК у пациентов с  ТГВ в анамнезе вызывает сомнения из-за риска развития ВТЭО после процедуры. В целом, такие осложнения возникают редко: риск ТГВ составляет от 0,26% до 0,3%, EHIT — 2,9%, а ТЭЛА— от 0,03% до 0,1%. [1]

Исторически считалось, что ТГВ в анамнезе является противопоказанием к ЭВЛК. Но уже есть исследования, которые доказали, что в определенных обстоятельствах такое вмешательство можно проводить ( обзор 1  обзор 2 ).

Сегодня на разборе статья Safety and efficacy of endovenous ablation in patients with a history of deep vein thrombosis , авторы которой оценили эффективность и безопасность ЭВЛК после перенесенного ТГВ. Авторы уделили внимание развитию перепроцедурных ВТЭО и влиянию постоянной АКТ на результат операции.

Методы

Исследование представляет собой ретроспективный обзор представленных данных. В анализ были включены только пациенты, которым было выполнено ЭВЛК или РЧА с ТГВ в анамнезе.

• Первичная конечная точка безопасности — ТГВ и EHIT III-IV в прооперированной конечности в течение 3-х месяцев после операции. Вторичная конечная точка — EHIT I-IV степени, массивное кровотечение.
• Первичная конечная точка эффективности —  реканализация в прооперированной вене в течение 7 дней после вмешательства. Вторичная конечная точка —  риск реканализации вены с течением времени и постпроцедурное изменение показателей VCSS и  индекса HASTI обработанной конечности.

Результаты

• Всего выполнено 50 424 операции у 28 968 пациентов.
• 2288 вмешательств (6,8%) было выполнено 1698 пациентам (7,2%) с ТГВ в анамнезе.
• Пациенты с  ТГВ были старше ( P  < .001), с большей вероятностью были мужчинами ( P  < .001) и имели более высокий ИМТ ( P  < .001).
• У пациентов с ТГВ чаще всего исходно наблюдались формы   C4, C5 или C6, а реже — C2 или C3  (p < 0,001).

Конечные точки безопасности

• Риск постпроцедурного тромбоза глубоких вен к 3 месяцам наблюдения составил 1,4% для пациентов с ТГВ по сравнению с 0,8%  для пациентов без него. ( P  = .03)
• Постпроцедурный тромбоз у пациентов с предшествующим ТГВ была выше при сочетании ЭВЛК и минифлебэктомии ( P = .001).
• Частота проксимального распространения тромба была выше у пациентов с ТГВ (2,3% против 1,6%; P = .045).
• Частота EHIT II-IV одинакова в обеих группах ( P = NS).
• Предоперационное использование AКТ  не оказывало существенного влияния на риск тромботических событий ( P  = NS).
• Риск  ТЭЛА составил 0,01% среди всех эндовенозных термических абляций (n = 4) и не зависел от наличия тромбоза глубоких вен в анамнезе ( P  = NS). 
• Риск сильного кровотечения был выше у пациентов с предшествующим тромбозом глубоких вен  ( P = .03).

Конечные точки эффективности

• Техническая неудача не различалась у пациентов с анамнезом ТГВ и без него (P = NS).
• Однофакторный регрессионный анализ показал, что перенесенный ТГВ увеличивает риск реканализации (P < 0,001).
• Кумулятивная вероятность реканализации через год после абляции составила 11,0%  у пациентов с ТГВ и 5,5%  без него. Через два года различия не были значимыми: 33,2% против 20,3%.
• Предоперационное использование АКТ увеличивало риск реканализации со временем в сравнении без нее (P = 0,02). Риск реканализации среди тех, кто продолжил использование антикоагулянтов, не отличался от тех, кто прекратил их до операции.
• Вмешательство уменьшило симптомы ХВН у пациентов с ТГВ и без него (P < 0,001). У пациентов с ТГВ в анамнезе показатели VCSS и HASTI были выше до и после процедуры (P < 0,001). Медианное улучшение VCSS (4 балла) и HASTI (7 баллов) не отличалось между группами (P = NS), но у пациентов без ТГВ улучшение HASTI было выше.

Выводы

Исследование показало, что ЭВЛК безопасна и эффективна для пациентов с тромбозом глубоких вен в анамнезе. Хотя такие пациенты имели повышенный риск тромботических осложнений после процедуры, он был незначительным.  Повышенный риск кровотечения, вероятно, был обусловлен приемом АКТ. Эндовенозная абляция обеспечила высокий технический успех и снижение симптоматики, несмотря на удвоенный риск реканализации по сравнению с пациентами без ТГВ в анамнезе. Это подтверждает, что наличие ТГВ в анамнезе не является противопоказанием к абляции.

Исследование имело несколько ограничений: ретроспективный анализ включал неполные данные. Ограниченные данные о качестве жизни и различия в отчетности усложняли интерпретацию. Не хватало информации о предшествующем тромбозе глубоких вен и его анатомических особенностях. Не учитывались предыдущие вмешательства на венах. Согласно VQI, послепроцедурный период составляет 3 месяца. Но образование тромба спустя 1 месяц после операции, может быть и не связан с вмешательством. Для оценки долгосрочных результатов необходимы дополнительные данные, чтобы подтвердить пользу эндовенозной абляции для пациентов с анамнезом ТГВ.

В практике каждого флеболога возникал вопрос: «Как лечить варикоз после ТГВ?». В данном исследовании не поднимались аспекты целесообразности и критериев отбора на ЭВЛК. Но оно показало, что при определенных обстоятельствах ликвидация варикозных вен может быть безопасна и эффективна. Не забываем про шкалу Caprini и оценку риска\пользы для каждого отдельного случая. А узнать мнение наших спикеров вы сможете на предстоящем эфире . 

Литература

1. Healy D.A., Kimura S., Power D., et al. A systematic review and meta-analysis of thrombotic events following endovenous thermal ablation of the great saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;56:410–424. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.05.008
2. Chervonski E, Muqri F, Jacobowitz GR, Rockman CB, Maldonado TS, Berland TL, Garg K, Cayne NS, Sadek M. Safety and efficacy of endovenous ablation in patients with a history of deep vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 Sep;12(5):101898. doi: 10.1016/j.jvsv.2024.101898. Epub 2024 Apr 25.