«Как я лечу посттромботический синдром»

Посттромботический синдром — это форма хронической венозной недостаточности, которая развивается после тромбоза глубоких вен. Он ухудшает качество жизни и может вызвать тяжелые клинические проявления. В статье How I treat the postthrombotic syndrome. Anat Rabinovich and Susan R. Kahn  [1] представлен разбор клинических случаев, который поможет разобраться в ньюансах диагностики, лечения ПТС.

Клинический случай 1

46-летний мужчина обратился в клинику через 1 месяц после обнаружения ТГВ. Диагноз ему поставили в отделении неотложной помощи, где при УЗДГ выявили левый подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен. Была начата терапия НМГ, далее лечащий врач перевел его на антагонисты витамина К. Пациент страдает ожирением (ИМТ=36), не курит и не имеет семейного анамнеза ВТЭО.  Он работает шеф-поваром и владеет рестораном, проводит большую часть рабочего дня стоя. Во время данного визита он жалуется, что все еще испытывает периодические боли в левой ноге, и что его нога до сих пор опухает и краснеет к концу дня. Это мешает ему работать полный рабочий день. При осмотре наблюдается отек до середины бедра и расширенные подкожные вены. По еженедельным лабораторным показателям МНО<2.

Можно ли поставить диагноз ПТС на этом этапе? Не существует конкретных рекомендуемых сроков для постановки диагноза «посттромботическая болезнь». Обычно такой диагноз выставляется через 3-6 месяцев, после того, как боль и отек, непосредственно связанные с тромбозом, пройдут.

Можем ли мы предсказать риск развития ПТС у этого пациента? Некоторые изученные факторы позволяют нам сделать прогноз:

1. На этапе диагностики:
   • Риск ПТС выше в 2-3 раза после проксимального (особенно с вовлечением ОБВ), чем дистального  ТГВ.
   • Существующая ранее первичная венозная недостаточность увеличивает риск ПТС до двух раз.
   • Повышенный ИМТ (>30) более чем удваивает риск.
   • Пожилой возраст увеличивает риск ПТС в 3 раза.
2. На этапе лечения:
   • Недостаточная антикоагуляция (по уровню МНО) в первые 3 месяца лечения ТГВ повышает риск ПТС в 2 раза
3. На этапе наблюдения после острого периода:
   • Ипсилатеральный рецидив ТГВ увеличивает риск ПТС в 4-6 раз
   • Постоянные венозные симптомы и признаки через 1 месяц после острого ТГВ увеличивают риск последующего ПТС
   • Наличие остаточной венозной обструкции на УЗИ после острого периода (3-6мес) увеличивают риск в 1,5-2 раза

Факторы, не оказывающие влияние на риск развития ПТС: пол, этиология ТГВ.

Недавнее небольшое ретроспективное наблюдательное исследование показало более низкую частоту ПТС у пациентов, лечившихся ривароксабаном по сравнению с варфарином [2]. Было обнаружено, что некоторые маркеры воспаления, такие как С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-8 и ИЛ-10, а также  (ICAM)-1 и более высокие уровни (ММП)-1 и ММП-8, измеренные в разные периоды времени после постановки диагноза ТГВ, связаны с более высоким риском развития посттромботической болезни [3]. Уровень Д-димера не может быть маркером прогнозирования ПТС.

У этого пациента было установлено 4 фактора риска ПТС: обширный проксимальный ТГВ, высокий ИМТ, плохой ранний контроль МНО, постоянные венозные симптомы через 1 месяц после ТГВ. Таким образом, у него высокий риск развития ПТС.

Можно ли предотвратить ПТС у этого пациента? Рекомендуется строгий мониторинг МНО, особенно в течение первых 3 месяцев лечения АВК, так как рецидивирующий ТГВ является важным фактором риска ПТС. Компрессионный трикотаж, уменьшая отек и венозную гипертензию, может играть роль в профилактике ПТС. Однако по этой теме имеются противоречивые данные. Два небольших РКИ сообщили, что ношение чулок с давлением 3-го класса компрессии в течение как минимум 2 лет после проксимального тромбоза глубоких вен снизило риск ПТС [4]. Другое крупное многоцентровое исследование показало, что регулярное ношение компрессионных чулков в течение 2х лет после ТГВ не предотвращает развитие ПТБ [5]. Авторы назначают трикотаж 2 или 3 класса компрессии тем пациентам, у которых сохраняется отек ноги или дискомфорт после ТГВ.

Клинический случай 2

У 60-летней женщины, с гипотиреозом и ожирением (ИМТ=35), около 7 месяцев назад выявлен проксимальный ТГВ левой н/конечности. Пациентка учительница начальной школы. После диагностики ТГВ было начато лечение ривароксабаном. После лечения она не может полноценно вернуться к работе и проводит много часов сидя или лежа из-за постоянной боли в ноге и тяжести в ноге при ходьбе. Она жалуется на зуд и судороги в левой ноге, на отек и покраснение голени, а также недавно появились трофические изменения. При осмотре видны отек, покраснение и гиперпигментация, а также небольшая венозная язва в медиальной левой окололодыжечной области.

Как диагностируется ПТС? Для диагностики и определения ПТС используется ряд клинических шкал. Из них 3 были разработаны специально для ПТС: шкала Villalta, мера Ginsberg и шкала Brandjes. Рекомендуется использовать шкалу Виллалта для диагностики ПТС и оценки его тяжести. В настоящее время для утановления диагноза ПТБ используются 2 последовательных балла шкалы Виллалта >4, измеренных с интервалом в 3 месяца. В данном случае имеется балл Виллалта 15 и венозная язва, и, таким образом, тяжелая ПТБ..

Следует ли продолжать антикоагулянутную терапию исключительно из-за наличия ПТС?  Продление АКТ рассматривается здесь с позиции профилактики рецидива ипсилатерального ТГВ. Ну а риски рецидива зависят от причин, спровоцировавших тромбоз.

Упражнения и образ жизни. Исследования показывают, что физические упражнения помогают пациентам с ПТС. 6-месячная программа упражнений для укрепления мышц ног приводит к усилению функции  и силы икроножных мышц [6]. Они уменьшает тяжесть ПТС, улучшают качество жизни, силу и гибкость ног без каких-либо побочных эффектов. Рекомендации по образу жизни для пациентов с ПТС включают избегание сидячего образа жизни, длительного воздействия тепла,  возвышенное положение нижних конечностей, профилактика ожирения, использование увлажняющего крема для защиты кожи от сухости.

Компрессионная терапия. Компрессионный трикотаж при ПТБ необходим для уменьшения отека и дискомфорта в ногах. Для пациентов с тяжелой ПТБ, не реагирующей на компрессионную терапию, рекомендуется пробное использование устройства для поддержки венозного возврата (Venowave) или прерывистая пневматическая компрессия.

Лекарственные препараты

Веноактивные препараты не превосходят компрессионную терапию в профилактике или лечении ПТБ. Кроме того, нет никаких доказательств того, что использование диуретиков эффективно для лечения отеков, связанных с ПТБ [7].

Лечение венозных язв

У 5–10 % пациентов с ТГВ развивается тяжелая ПТС, которая может включать венозные язвы ног. Посттромботические венозные язвы лечатся компрессионной терапией, возвышенным положением ног, местными повязками и веноактивными препаратами. Язвы могут быть устойчивы к терапии и рецидивировать. Хирургическое лечение может быть рекомендовано отдельным пациентам с венозными язвами, устойчивыми к консервативному лечению.

Оперативное лечение

Установка стента при хронической обструкции подвздошных вен может улучшить отток и тем самым снизить венозное давление. Исследования показали, что установка стента у пациентов с ПТС с хронической окклюзией подвздошных вен сопровождались разрешением боли, отека и язвы у 2/3 пациентов [8].

Нашей пациентке были назначены гольфы 2 класса компрессии. Она также проходила программу упражнений 3 раза в неделю и занималась лечением венозной язвы с дерматологом и сосудистым хирургом. Из-за неспровоцированной природы ее ТГВ и предполагаемого низкого риска кровотечения антикаогуляция была продолжена. При повторном посещении 2 месяца спустя она сообщила, что носит гольфы почти ежедневно, ей удалось снизить вес и в целом почувствовала себя лучше, но все еще испытывала периодические боли в ногах; однако они были слабее. Ее венозная язва уменьшилась в размере и заживает. Она продолжает наблюдение в клинике, чтобы следить за прогрессом.

Выводы

1. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяет снизить риск появления ПТС.
2. При установленном диагнозе ПТС стратегия лечения определяется тяжестью состояния и может включать в себя: использование компрессионного трикотажа, прием веноактивных препаратов, регулярная физическая активность. уход за кожей.
3. Важно динамическое наблюдение за пациентом, чтобы не допустить ухудшение состояния и появления трофических язв.

Пациенты с посттромботической болезнью требуют особого внимания. Здесь не решается все хирургическим вмешательством. Требуется динамическое наблюдение на протяжении длительного времени и беспрекословное соблюдение всех рекомендаций, предписанных пациенту. А при возникновении осложнений оценить возможности эндоваскулярного вмешательства. Встретимся на эфире Динамическое наблюдение за пациентом с посттромботической болезнью

Литература:

1. Rabinovich A,  Kahn SR.  How I treat the postthrombotic syndrome. Blood. 2018. ;131(20):2215-2222.
2. Jeraj L, Jezovnik MK, Poredos P . Rivaroxaban versus warfarin in the prevention of post-thrombotic syndrome.  Thromb Res. 2017; 157:46-48.
3. Rabinovich A, Cohen JM, Cushman M, et al. Inflammation markers and their trajectories after deep vein thrombosis in relation to risk of post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2015; 13(3):398-408.
4. Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141(4):249-256.
5. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al; SOX trial investigators. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014;383(9920):880-888.
6. Padberg FT Jr, Johnston MV, Sisto SA. Structured exercise improves calf muscle pump function in chronic venous insufficiency: a randomized trial. J Vasc Surg. 2004;39(1): 79-87.
7. .Roumen-Klappe EM, den Heijer M, van Uum SH, van der Ven-Jongekrijg J, van der Graaf F, Wollersheim H. Inflammatory response in the acute phase of deep vein thrombosis. J Vasc Surg. 2002;35(4):701-706.
8. Razavi MK, Jaff MR, Miller LE. Safety and effectiveness of stent placement for iliofemoral outflow obstruction: systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8(10):e002772.