Комплексное ультразвуковое исследования вен малого таза для выявления источника рефлюкса при варикозной болезни

Проблемы с венами в области таза могут вызвать варикозное расширение вен не только в тазу, но и в промежности и на ногах. Это может приводить к развитию симптомов тазового венозного полнокровия [1,2].

Лечение таких пациентов требует более тщательной стратегии и точечного устранения escape-point.

Сегодня на разборе статья A comprehensive ultrasound approach to lower limb varicose veins and abdominal-pelvic connections  [3]. В ней авторы предлагают более комплексный протокол ультразвукового исследования,  который  поможет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и промежностным варикозом.

Пациенты в исследовании были разделены на 2 группы:

1 группа – 44 пациента с ВБНК и тазовым венозным рефлюксом (escape-point)

2 группа – 35 пациентов с ВБНК без тазового венозного рефлюкса (контрольная группа)

УЗДС

Всем пациентом выполнено ультразвуковое исследование согласно протоколу, который состоял из четырех этапов:

1 этап — стандартное исследование вен нижних конечностей

2 этап – исследование точек рефлюкса в малом тазу, локализация которого разделялась на типы:

• Perineal point (P point)

A, Расположение точки выхода промежностной вены при трансперинеальном ультразвуковом исследовании. B, Варикозное расширение вен в промежностной области и в нижней части бедра. C , Точка выхода промежностной вены с рефлюксом при цветном допплеровском исследовании.

• Inguinal point (I point)

 A, Расположение точки выхода паховой вены на транспромежностном ультразвуковом исследовании. B, Варикозное расширение вен в паховой области. C, Точка выхода паховой вены с рефлюксом на цветном допплеровском исследовании.

• Gluteal point (G point)

A, Расположение точки выхода бедренной вены при трансперинеальном ультразвуковом исследовании. B, Варикозное расширение бедренной вены и задней поверхности бедра C, Точка выхода бедренной вены с рефлюксом при цветном допплеровском исследовании

• Obturator point (O point)

 A, Расположение точки выхода запирательного нерва при трансперинеальном ультразвуковом исследовании. B, Адаптированная схема из работы Гейл П.С., 2023, демонстрирующая расположение датчика.¹¹C, Иллюстрация, изображающая анатомические ориентиры точки выхода запирательной мышцы. ACFV, Передняя огибающая бедренная вена; CFV, общая бедренная вена; GSV, большая подкожная вена; OP, точка выхода запирательной мышцы; PMF, фасция гребенчатой мышцы; SEPA, поверхностная наружная половая артерия; SFJ, соединение подкожной и бедренной вен

3 этап – трансабдоминальное исследование. Оценивали подвздошные и почечные вены на предмет компрессии

A и B, расположение левой яичниковой вены и околоматочных вен при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании. C и D, левая яичниковая вена и околоматочные вены при цветном допплеровском исследовании.

4 этап – трансвагинальное исследование. Оценивали гонадные вены, околоматочные и перевагинальные сплетения. Критериями варикозного расширения были — диаметр параметрических вен более 7 мм  и изменение амплитуды ретроградного потока при маненевре Вальсальвы.

A, Наружная подвздошная, внутренняя подвздошная и левая яичниковая вены. B, Расширенные и недостаточно заполненные периматочные и перивагинальные сплетения. C, Точка выхода промежностной вены при трансвагинальном ультразвуковом исследовании

Протокол УЗДС вен малого таза

Результаты

• Сдавление подвздошных вен не было выявлено ни у одной пациентки. У одной участницы из 1-ой группы выявлена компрессия левой почечной вены
• Наличие варикозного расширения вен таза по данным трансвагинального исследования составило 86% в 1-ой группе и 31% во 2-ой группе

Частота встречаемости типов escape-point в 1-ой группе:

• P point наблюдались больше всего: 35 пациентов (79.5%), чаще справа (57.14%) и ассоциировались с двусторонним варикозным расширением вен таза в 67.7 % случаев
• I point – 11 пациентов (25%), чаще слева (63.6%) и ассоциировались с двусторонним варикозным расширением вен таза в 44.5 % случаев
• G point — 13.6% пациентов, чаще справа (83.3%) и ассоциировались с двусторонним варикозным расширением вен таза в 66.7%
• O point – 3 пациентов (6.8%), больше справа (66.7%) и ассоциировались с двусторонним варикозным расширением вен таза в 2/3 случаев

Благодаря наличию незамкнутых венозных сплетений, вертикально и горизонтально соединяющих все органы малого таза и стенку таза, венозный кровоток следует за градиентом давления.Это объясняет тот факт, что даже промежностные точки выхода тазового рефлюкса в большинстве случаев (86,3%) являются односторонними и в 59,1% случаев связаны с двусторонним варикозным расширением вен малого таза. Такая сложная анатомия в сочетании с тем фактом, что рефлюкс часто затрагивает более одной области малого таза, затрудняет выявление и лечение всех точек рефлюкса и, с другой стороны, способствует развитию коллатеральных путей.

В литературе до сих пор нет данных о предельном диаметре pelvic escape points, который ассоциируется с наличием тазового рефлюкса и расширением околоматочных сплетений, но, согласно результатам, авторы рекомендуют значения > 3,5 мм

• Жалобы на диспареунию имелись у 10(23%) пациентов 1-й группы  и у одной женщины (2.9%) группы 2 (Р=.019)
• Средний диаметр околоматочного сплетения слева был значительно больше (P = .37) у пациенток с диспареунией (9,00 мм) по сравнению с пациентками без диспареунии (7,45 мм). Эти данные позволяют нам предположить, что существует значимая корреляция между диаметром тазовых венозных сплетений и жалобами на диспареунию.

Частоту рецидивов варикозной болезни нижних конечностей определяли у всех пациентов, перенесших инвазивное вмешательство (кроссэктомия, стриппинг, флебэктомия, пенная склеротерапия)

• В 1-ой группе 23 пациента (52%) имели рецидив, 19 (82.6%) из них имели тазовый варикоз, подтвержденный трансвагинальным УЗИ
• Во 2-ой группе 8 пациентов (23%) имели рецидив, 3 из них имели тазовый варикоз (37.5%)

Эти результаты указывают на тот факт, что тазовый рефлюкс является важным фактором риска ВБ. Его следует учитывать при рецидиве варикозного расширения вен нижних конечностей, паха, промежности и вульвы.

В последние годы во многих исследованиях пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей оценивали на предмет наличия тазового венозного рефлюкса с помощью флебографии и/или ультразвукового исследования. Было установлено, что примерно от 15% до 20% пациентов имеют рефлюкс тазового происхождения [4]. Этот процент возрастает до 30% у пациентов с рецидивирующим варикозным расширением вен, первоначально лечившихся открытыми хирургическими вмешательствами или малоинвазивными методами [5].

Выводы

Недостаток знаний и технических навыков в оценке кровотока в яичковых и внутренних подвздошных венах для лучшего понимания гемодинамики и причин возникновения тазового рефлюкса может стать решающим фактором, приводящим к тактическим ошибкам в лечении. Согласно опыту авторов, одной из основных причин сохранения или рецидива признаков и симптомов варикозного расширения вен нижних конечностей являются тазовые источники рефлюкса.

Авторы исследования предлагают внедрить указанный протокол УЗИ в рутинную практику для более точного понимания гемодинамических механизмов развития ВБ нижних конечностей и промежности. Это откроет перспективы для разработки более точных стратегий лечения, потенциально снижая частоту рецидивов и улучшая результаты.

Исследование имеет ряд ограничений, таких как отсутствие данных о конкретных временных рамках и видах предшествующих хирургических вмешательств на нижних конечностях, тем самым хирургическая сторона вопроса в исследовании до конца не раскрыта.

Предлагаемый авторами более детальный протокол исследования может помочь в выборе и планировании адекватной тактики лечения у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и промежности, так как устранение только «верхушки айсберга» увеличивает риски рецидива и прогрессирования болезни

Но какой вид и объем вмешательства выбрать  для таких пациентов? Вопрос остаётся открытым. Обсудим на ближайшем эфире Промежностный варикоз: от склеротерапии к лазерной облитерации

Литература

1. Barros FS, Perez JMG, Zandonade E, et al. Evaluation of pelvic varicose veins using color Doppler ultrasound: comparison of results obtained with ultrasound of the lower limbs, transvaginal ultra- sound, and phlebography. J Vasc Bras. 2010;9:15e23.
2. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, et al. Nonsaphenous superficial vein reflux. J Vasc Surg. 2001;34:872e877.
3. Barros FS, Storino J, Cardoso da Silva NA, Fernandes FF, Silva MB, Bassetti Soares A. A comprehensive ultrasound approach to lower limb varicose veins and abdominal-pelvic connections. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 May;12(3):101851. doi: 10.1016/j.jvsv.2024.101851. Epub 2024 Feb 14. PMID: 38360403.
4. Marsh P, Holdstock J, Harrison C, Smith C, Price BA, Whiteley MS. Pelvic vein reflux in female patients with varicose veins: comparison of incidence between a specialist private vein clinic and the vascular department of a National Health Service District General Hospital. Phlebology. 2009;24:108e113.
5. Whiteley MS, Dos Santos SJ, Harrison CC, Holdstock JM, Lopez AJ. Transvaginal duplex ultrasonography appears to be the gold stan- dard investigation for the haemodynamic evaluation of pelvic venous reflux in the ovarian and internal iliac veins in women. Phlebology. 2015;30:706e713.