Компрессионная терапия у пациентов с трофическими язвами на ногах на фоне сахарного диабета

Компрессионная терапия (КТ) является основным методом лечения язв на ногах. Она высокоэффективна не только для лечения венозных язв, но и смешанных, а также язв на фоне васкулита. Сжатие вен уменьшает венозный застой, повышает скорость кровотока, снижает венозный рефлюкс [2] и усиливает венозную насосную функцию [3]. На уровне микроциркуляции КТ улучшает лимфодренаж и снижает капиллярную фильтрацию, что делает её эффективной против отёков и лимфедемы. Компрессия также положительно влияет на воспаление, снижая уровень воспалительных медиаторов и повышая концентрацию их антагонистов [4,5]. Кроме того, КТ способна увеличивать артериальный кровоток, если давление компрессии не превышает артериальное давление [6].

Единственным абсолютным противопоказанием является критическая ишемия конечности. Применение КТ у пациентов с сахарным диабетом вызывает споры.

Целью исследования Compression Therapy Is Not Contraindicated in Diabetic Patients with Venous or Mixed Leg Ulcer было проведение анализа для проверки влияния компрессионной терапии на эффективность и безопасность лечения пациентов с диабетом, страдающих от венозных и смешанных язв [1].

Пациенты

В статье проведено ретроспективное сравнение времени заживления у 109 пациентов с венозными язвами и 71 пациента со смешанными язвами. Пациентов распределили по группам в зависимости от наличия сахарного диабета.

Критерии включения

• Пациенты любого пола и возраста с венозной язвой, вызванной поверхностным или глубоким венозным рефлюксом, с умеренной хронической венозной недостаточностью или без неё, находящиеся в стадии воспаления (язвенное дно, частично или полностью покрытое некротическими массами, с клиническими признаками локальной инфекции или без них);
• Размер язвы до 100 см²;
• Длительность существования язвы более 6 месяцев;
• Отсутствие признаков заживления;
• В исследование включались пациенты с неинсулинозависимым сахарным диабетом;
• У пациентов со смешанными язвами  ЛПИ составил от 0,5 до 0,8.

Время заживления в группах с венозными и смешанными язвами сравнивалось между пациентами без диабета и пациентами с диабетом.

Местное лечение

Все пациенты проходили амбулаторное лечение в среднем один раз в неделю. Ни одному пациенту не назначалась системная антибактериальная терапия.

Компрессионная терапия

Всем пациентам накладывали компрессионные повязки из неэластичных материалов по спирали от основания пальцев стопы до коленного сустава.

Давление сжатия

Компрессионное давление (КД) измеряли с использованием прибора Picopress. Измерение проводилось в течение первых четырех недель лечения как сразу после наложения, так и перед снятием повязки. Датчик размещался на переходе от сухожилия икроножной мышцы к икроножной мышце на медиальной стороне голени согласно рекомендациям. У пациентов с венозной язвой, независимо от наличия сахарного диабета, давление в манжете составляло примерно 60 мм рт. ст., тогда как у пациентов со смешанной язвой оно составляло около 40 мм рт. ст.

Пенная склеротерапия

Всем пациентам с поверхностным венозным рефлюксом, распространявшимся на область язвы, выполнялась ультразвуковая пенная склеротерапия.

Оценка боли

Во время каждого визита оценивали интенсивность болевых ощущений с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Результаты

Рис.1. VLU-венозная язва, MLU—cмешанная язва, not diabetic-пациенты без СД (БСД), diabetic-пациенты с (СД).

На рис.1 отображены группы сравнения.

Пациенты без диабета и с диабетом в обеих группах имели схожие демографические характеристики (пол, возраст, наличие курения, артериальная гипертензия, индекс массы тела > 30, площадь язвы).

Время заживления

В группе VLU среднее время заживления составило 25 недель для пациентов БСД и 28 недель для пациентов с СД (p = 0,09). В группе MLU среднее время заживления составило 27 недель для пациентов БСД и 29 недель для пациентов с СД (p = 0,19). Анализ Каплана-Мейера показал, что у пациентов с СД время заживления было дольше, чем у пациентов БСД, как в группе VLU, так и в группе MLU (рис. 2), хотя различия между группами не достигли статистической значимости (p = 0,06).

Не было выявлено различий по полу, возрасту, курению, ИМТ > 30 или артериальной гипертензии. Чем меньше был размер язвы, тем быстрее происходило её заживление (отношение шансов (ОШ) 0,946 (95% доверительный интервал (ДИ), 0,933–0,959), p < 0,000). В группе с множественными язвами время заживления у пациентов без сахарного диабета (БСД) оказалось короче по сравнению с пациентами с сахарным диабетом (СД), однако эта разница оказалась статистически незначимой (ОШ 0,760 (95% ДИ, 0,418–1,382), p = 0,368).

В обеих группах пациенты не сообщали о боли, связанной с компрессией, при наложении повязки. Некоторые пациенты с венозной язвой отмечали чувство стянутости из-за сильного давления при наложении повязки. Однако со временем этот симптом ослабевал и почти исчезал к моменту снятия повязки. Как пациенты с СД, так и пациенты БСД со смешанной язвой хорошо переносили модифицированную компрессию. Они не предъявляли жалоб на дискомфорт, связанный с компрессией. Боль, ассоциированная с язвой, была значительно сильнее (p < 0,0001) у пациентов со смешанной язвой по сравнению с пациентами с венозной язвой. Однако внутри подгрупп БСД и СД значимых различий не наблюдалось. Со временем боль уменьшалась, что отражено на шкале ВАШ, которая постепенно снижалась до нулевого уровня через 8 – 12 недель у пациентов со смешанной язвой и через 4 недели у пациентов с венозной язвой. Фактически, через 12 недель не было обнаружено различий в интенсивности боли между пациентами БСД и СД.

 Выводы

Настоящее ретроспективное исследование демонстрирует, что сахарный диабет не является противопоказанием для проведения компрессионной терапии у пациентов с язвенными поражениями вен нижних конечностей, даже при наличии сопутствующих артериальных заболеваний (исключая случаи критической ишемии конечностей). Сахарный диабет не оказывает существенного отрицательного влияния на процесс заживления язв.

Компрессионная терапия у пациентов с сахарным диабетом не сопровождается серьезными нежелательными последствиями. Сахарный диабет может замедлять заживление венозных трофических язв.  Эти данные требуют дальнейшего подтверждения в рамках проспективных рандомизированных контролируемых исследований.

Список литературы

1. Mosti, G.; Cavezzi, A.; Bastiani, L.; Partsch, H. Compression Therapy Is Not Contraindicated in Diabetic Patients with Venous or Mixed Leg Ulcer.  Clin. Med.2020, 9, 3709.
2. Mosti, G.; Partsch, H. Duplex scanning to evaluate the effect of compression on venous reflux.  Angiol.2010, 29, 416–420.
3. Mosti, G.; Mattaliano, V.; Partsch, H. Inelastic compression increases venous ejection fraction more than elastic bandages in patients with superficial venous reflux.  J. Venous Dis.2008, 23, 287–294.
4. Beidler, S.K.; Douillet, C.D.; Berndt, D.F.; Keagy, B.A.; Rich, P.B.; Marston, W.A. Inflammatory cytokine levels in chronic venous insufficiency ulcer tissue before and after compression therapy.  Vasc. Surg.2009, 49, 1013–1020.
5. Beidler, S.K.; Douillet, C.D.; Berndt, D.F.; Keagy, B.A.; Rich, P.B.; Marston, W.A. Multiplexed analysis of matrix metalloproteinases in leg ulcer tissue of patients with chronic venous insufficiency before and after compression therapy. Wound Repair. Regen.2008, 16, 642–648.
6. Mosti, G.; Iabichella, M.L.; Partsch, H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion.  Vasc. Surg.2012, 55, 122–128.