Лабораторный мониторинг прямых оральных антикоагулянтов

Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) широко используются для профилактики и лечения тромбозов, а также для предотвращения инсультов у пациентов с фибрилляцией предсердий [1,2]. Они имеют ряд преимуществ перед антагонистами витамина К. К ним относят: меньший риск кровотечений, минимальное взаимодействие с пищей и лекарствами, отсутствие необходимости регулярного контроля. Однако, в определенных случаях, например, при длительной терапии, передозировки, травмах или операциях, может потребоваться мониторинг концентрации ПОАК в крови.

Сегодня разберем статью « Laboratory Monitoring of Direct Oral Anticoagulants (DOACs) ». В ней предлагаются инструменты для выбора подходящих тестов для проведения такого мониторинга.

Фармакокинетика и фармакодинамика ПОАК

Дабигатрана этексилат (Прадакса) – это пролекарство дабигатрана, которое напрямую, специфически и обратимо ингибирует свободный и связанный с тромбом тромбин. Абсолютная биодоступность пролекарства составляет от 3% до 7%, а связывание дабигатрана с белками плазмы составляет около 35%. Препарат быстро преобразуется в активную форму под действием ферментов, образуя несколько промежуточных продуктов. Это происходит вне зависимости от ферментов системы цитохрома P450, поэтому риск взаимодействия с другими лекарствами минимален. Максимальная концентрация дабигатрана в плазме достигается через 1,5-3 часа после приема, а период полувыведения составляет 12-14 часов. Большая часть неизмененного дабигатрана выводится почками.

Ривароксабан (Ксарелто) – это прямой селективный ингибитор фактора Xa. При пероральном приеме он почти полностью всасывается, обеспечивая биодоступность 80-100%. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2-4 часа после приема. Экстремальные значения массы тела (<50 кг или >120 кг) могут незначительно влиять на концентрацию ривароксабана в плазме крови (менее 25%). Около 92-95% ривароксабана связывается с белками плазмы, и он выводится из организма через почки и печень. Метаболизм препарата осуществляется ферментами CYP3A4/3A5 и CYP2J2, а также путем гидролиза. Период полувыведения ривароксабана составляет от 5 до 9 часов.

Апиксабан (Эликвис) – это препарат, который блокирует фактор свертывания крови Xa. Его биодоступность при пероральном приеме составляет около 60% при дозе 2,5 мг и 50% при дозах до 10 мг. Максимальная концентрация в плазме достигается через 3-4 часа после приема. Значения массы тела пациента могут оказывать влияние на концентрацию препарата в крови. Степень связывания апиксабана с белками плазмы составляет приблизительно 87%. Выведение препарата происходит несколькими путями, включая почечный клиренс, гепатобилиарную экскрецию и прямое выведение с калом. Метаболизм апиксабана осуществляется главным образом с участием фермента CYP3A4/5, а также других ферментов. Период полувыведения препарата составляет от 10 до 14 часов.

Ведение пациентов, получающих ПОАК

ПОАК удобны в использовании благодаря простому режиму дозирования и короткому периоду полувыведения. Однако их концентрация в плазме крови может значительно различаться между пациентами, особенно при наличии заболеваний печени и почек, крайних значений массы тела и сопутствующей терапии [3-5]. Вариация концентрации достигает 30-40% для разных препаратов. Для пациентов с высоким риском кровотечения важно корректировать дозу ПОАК в зависимости от функции почек и других факторов риска. Контроль функции почек необходим не реже одного раза в год, чтобы избежать возможных кровотечений.

Лекарственные взаимодействия

Лекарственные взаимодействия также могут быть критерием для корректировки дозы, особенно при использовании сильных ингибиторов или индукторов CYP3A4 и P-гликопротеина (P-gp), которые могут повышать или снижать концентрацию ПОАК в плазме крови увеличивая риск кровотечений или тромбозов соответственно [6].

Предоперационное ведение пациентов, получающих терапию ПОАК

При плановых операциях, связанных с риском кровотечения, важно временно прекратить прием прямых пероральных антикоагулянтов. Время отмены зависит от типа ПОАК, состояния почек пациента и уровня риска кровотечения:

Дабигатран: Если клиренс креатинина (КК) ≥ 50 мл/мин, то отменяют за 1-2 дня до операции со средним или низким риском, за 2-3 дня – при высоком риске. Если КК ≤ 50 мл/мин, то отменяют за 2-3 дня при среднем или низком риске, за 4 дня – при высоком риске.

Ингибиторы фактора Ха (например, ривароксабан, апиксабан): Отмена минимум за 24 часа до операции со средним или низким риском, минимум за 2 дня – при высоком риске.

Для экстренных операций или случаев неконтролируемого кровотечения, а также при высоких концентрациях ПОАК в крови, применяются нейтрализующие препараты:

• Идаруцизумаб (для дабигатрана) вводится внутривенно в дозе 5 г.
• Андексанет альфа (для ингибиторов фактора Ха) вводится внутривенно болюсно в различных дозировках в зависимости от времени последнего приема препарата.

Лабораторное тестирование ПОАК

Жидкостная хроматография – масс-спектрометрия (ЖХ-МС) представляет собой высокоточный метод измерения концентрации прямых ПОАК в плазме крови. Этот метод позволяет прямо определять количество лекарства в образце плазмы, не требуя предварительной калибровки. Он отличается высокой чувствительностью и специфичностью, с пределами обнаружения и количественного определения от 0,025 до 3 нг/мл в зависимости от конкретного препарата и используемой технологии. Диапазон измерений составляет от 5 до 500 нг/мл. Это подходит для оценки концентраций у большинства пациентов.

ЖХ-МС/МС считается «золотым стандартом» для измерения ПОАК [7]. Несмотря на свою точность, ЖХ-МС требует сложного и дорогого оборудования, высококвалифицированного персонала и имеет ограниченную пропускную способность. Лишь немногие специализированные лаборатории обладают необходимыми ресурсами для выполнения таких анализов. Кроме того, отсутствуют стандарты для калибровки и унификации методов анализа, что затрудняет широкое внедрение метода в повседневную практику. Хотя этот метод часто применяется в научных исследованиях и клинических испытаниях, его использование для быстрого тестирования в обычных лабораторных условиях ограничено [8,9].

Рутинные анализы на свертываемость крови

*APTT— активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) *PT— протромбиновое время (ПВ) *TT— тромбиновое время (ТВ)

Анализы на коагуляцию помогают оценивать эффекты прямых пероральных антикоагулянтов ПОАК в организме. Кривые зависимости «доза-эффект» для дабигатрана и ингибиторов фактора Ха имеют свои особенности:

Прямые ингибиторы тромбина – дабигатран

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): нелинейная зависимость, выравнивающаяся при концентрации около 200 нг/мл. Удваивает время свертывания при концентрации около 400 нг/мл. Может использоваться для скрининга, хотя результаты могут быть качественными или полуколичественными, в зависимости от чувствительности реагента.

Протромбиновое время (ПВ): менее чувствительно к дабигатрану. Увеличение времени свертывания наблюдается, но не систематически при пиковых концентрациях и никогда при минимальных. МНО остается ниже 1,5 при максимальной концентрации.

Тромбиновое время (TВ): очень чувствительно к дабигатрану. Нормальное время свертывания предполагает низкие концентрации или отсутствие дабигатрана. Удлинение времени свертывания не всегда указывает на высокий уровень дабигатрана, поэтому TВ лучше использовать для исключения присутствия дабигатрана.

Ингибиторы фактора Ха (анти-Xa) – ривароксабан, апиксабан

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): нелинейная зависимость, где увеличение концентрации анти-Xa ведет к увеличению АЧТВ. Чувствительность к разным ингибиторам фактора Ха различается: беприсабан и эдоксабан оказывают большее влияние, затем идут ривароксабан и апиксабан.

Протромбиновое время (ПВ): более чувствителен к ривароксабану и эдоксабану, чем АЧТВ. Продолжительность свертывания увеличивается при максимальных и минимальных концентрациях, однако изменения зависят от используемых реагентов.

Эти анализы могут помочь в оценке уровней ПОАК, но их чувствительность и точность зависят от конкретных реагентов и условий проведения тестов.

Количественные рутинные анализы

Прямые ингибиторы тромбина – дабигатран

1. Время свертывания экарина (ECT)
   • Линейная зависимость «доза-эффект».
   • Время свертывания прямо связано с концентрацией дабигатрана.
   • Подходит для измерения терапевтического диапазона.
   • Важно учитывать возможные влияния дефицита фибриногена и протромбина.

2. Хроматографический анализ экарина (ECA)

• Похож на ECT, но сигнал определяется по образованию цвета.
• Результаты могут отличаться в зависимости от партии реагентов.

3. Разбавленный тест на время свертывания (dTT)

• Анализ на основе времени свертывания, где плазма пациента сначала разбавляется.
• Диапазон измерений охватывает все ожидаемые концентрации, включая максимальные и пороговые.
• Имеет линейную зависимость «доза-эффект», где время свертывания обратно пропорционально концентрации дабигатрана.

4. Хромогенный метод анти-FIIa

• Используются коммерческие наборы для инкубации тромбина с плазмой пациента.
• Остаточный тромбин гидролизует хромогенный субстрат, высвобождая паранитроанилид (pNA).
• Количество высвобожденного pNA обратно пропорционально концентрации дабигатрана.
• Доступен вариант с низким разведением для определения низких концентраций.

Все эти методы требуют калибровки с использованием стандартов для получения точных количественных данных.

Хромогенные анализы на анти-Xa активность давно используются для мониторинга гепариновой терапии и аналогичных методов лечения. Эти методы были адаптированы для измерения прямых ингибиторов фактора Ха с использованием специализированных калибраторов и контролей. Основные характеристики этих анализов:

1. Принцип работы

• Основаны на ингибировании избытка Xa с помощью прямых ингибиторов фактора Ха.
• Остаточный фактор Xa гидролизует хромогенный субстрат, высвобождая паранитроанилид (pNA).
• Количество высвобожденного pNA обратно пропорционально концентрации прямых ингибиторов фактора Ха в образце.

2. Диапазоны измерений

• Обеспечивают хорошую линейность и параллельность.
• Покрывают ожидаемые уровни после приема терапевтических доз.
• Стандартные анализы имеют ограниченный нижний предел количественного определения (около 30 нг/мл). Но этот недостаток можно компенсировать с помощью процедуры с низким разведением образца.

3. Специальный двухэтапный анализ

• Предназначен для тестирования прямых ингибиторов фактора Ха (например, BIOPHEN™ DiXaI).
• Включает ингибирование ограниченного количества человеческого фактора Xa ферментом прямых ингибиторов фактора Ха в присутствии высокой концентрации хлорида натрия.
• Специфичен для ингибиторов фактора Xa и нечувствителен к гепаринам и их производным.

Эти анализы обеспечивают высокую точность и специфичность, что делает их полезными для оценки концентраций прямых ингибиторов фактора Ха в плазме. Отличная корреляция с методами жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии подтверждает надежность этих методик.

Выводы

Метод, считающийся «золотым стандартом» для измерения ПОАК, не может применяться в повседневной практике из-за своей сложности и высокой стоимости.

Отсутствие установленных рекомендаций по мониторингу ПOAК. Несмотря на предсказуемость фармакокинетики и фармакодинамики ПОАК, нет четких научных рекомендаций по контролю концентрации препаратов или использованию тестов на свертываемость крови.

Значение тестов на свертываемость крови. Эффективность тестов на свертываемость крови для оценки ПOAК неоднозначна, так как они по-разному реагируют на различные виды ПOAC.

Необходимость измерения остаточных концентраций ПOAC в экстренных ситуациях. Оценка остаточных концентраций ПОАК важна в неотложных состояниях. Современные анализы, особенно те, которые направлены на оценку ингибиторов фактора Ха, часто имеют недостаточную чувствительность для точного измерения низких концентраций. Это подчеркивает необходимость разработки более чувствительных методов.

В нашей практике большинство из нас имеет возможность оценивать только рутинные показатели свертываемости крови. Использование более сложных методов ограничено как возможностями лабораторий, так и, банально, незнанием корректной расшифровки этих показателей. На ближайшем эфире обсудим, как лабораторные показатели могут нам помочь при назначении антикоагулянтной терапии.

Список литературы

1. Aronis, K.N.; Hylek, E.M. Evidence Gaps in the Era of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants.  Am. Heart Assoc.2018, 7. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version]
2. Kearon, C.; Akl, E.A.; Ornelas, J.; Blaivas, A.; Jimenez, D.; Bounameaux, H.; Huisman, M.; King, C.S.; Morris, T.A.; Sood, N.; et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest2016, 149, 315–352. [Google Scholar] [CrossRef]
3. Gustafson, W.L.; Saunders, J.; Vazquez, S.R.; Jones, A.E.; Witt, D.M. Real-World Study of Direct Oral Anticoagulant Dosing Patterns in Patients with Atrial Fibrillation.  Pract.2019, 17, 1709. [Google Scholar] [CrossRef]
4. Serper, M.; Weinberg, E.M.; Cohen, J.B.; Reese, P.P.; Taddei, T.H.; Kaplan, D.E. Mortality and Hepatic Decompensation in Patients with Cirrhosis and Atrial Fibrillation Treated With Anticoagulation. Hepatology2020. [Google Scholar] [CrossRef]
5. Coons, J.C.; Albert, L.; Bejjani, A.; Iasella, C.J. Effectiveness and Safety of Direct Oral Anticoagulants versus Warfarin in Obese Patients with Acute Venous Thromboembolism. Pharmacotherapy2020, 40, 204–210. [Google Scholar] [CrossRef]
6. Mendell, J.; Zahir, H.; Matsushima, N.; Noveck, R.; Lee, F.; Chen, S.; Zhang, G.; Shi, M. Drug-Drug Interaction Studies of Cardiovascular Drugs Involving P-Glycoprotein, an Efflux Transporter, on the Pharmacokinetics of Edoxaban, an Oral Factor Xa Inhibitor.  J. Cardiovasc. Drugs Drugs Devices Interv.2013, 13, 331–342. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed] [Green Version]
7. Gosselin, R.C.; Adcock, D.M.; Bates, S.M.; Douxfils, J.; Favaloro, E.J.; Gouin-Thibault, I.; Guillermo, C.; Kawai, Y.; Lindhoff-Last, E.; Kitchen, S. International Council for Standardization in Haematology (ICSH) Recommendations for Laboratory Measurement of Direct Oral Anticoagulants.  Haemost.2018, 118, 437–450. [Google Scholar] [CrossRef] [Green Version]
8. Schmohl, M.; Gansser, D.; Moschetti, V.; Stangier, J. Measurement of Dabigatran Plasma Concentrations by Calibrated Thrombin Clotting Time in Comparison to LC-MS/MS in Human Volunteers on Dialysis.  Res.2015, 135, 532–536. [Google Scholar] [CrossRef]
9. Rohde, G. Determination of Rivaroxaban—A Novel, Oral, Direct Factor Xa Inhibitor-in Human Plasma by High-Performance Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry.  Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life Sci.2008, 872, 43–50. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]