Неодимовый лазер в практике флеболога: систематический обзор

Телеангиоэктазии и ретикулярные вены — очень распространенная жалоба пациентов, пришедших с запросом на эстетику. Склеротерапия — золотой стандарт устранения подобных вен. Однако в нашей практике появился неодимовый лазер, который уже зарекомендовал себя как эффективный способ борьбы с неэстетичными венами. К тому же, он является хорошей альтернативой при имеющихся противопоказаниях к склеротерапии.

Систематический обзор Long-pulsed 1064nm Nd:YAG laser in the treatment of leg veins: Systematic review   представляет собой одну из наиболее масштабных работ, посвященных применению неодимового лазера 1064 нм при лечении телеангиэктазий и ретикулярных вен нижних конечностей [1]. Авторы проанализировали 26 клинических исследований с участием 1991 пациента. Они попытались ответить на главный вопрос современной эстетической флебологии: может ли лазер конкурировать со склеротерапией, и в каких клинических ситуациях он наиболее эффективна?

Методы

26 исследований — 23 проспективных и 3 ретроспективных.

Статьи были организованы по разделам в соответствие с контрольной группой:

1. использование Nd:YAG-лазера без контрольной группы.
2. сравнение Nd:YAG-лазера со склеротерапией.
3. сравнение Nd:YAG-лазера 1064 нм с другими лазерами.
4. комбинированные методы лечения.

Результаты

1.Использование Nd:YAG-лазера без контрольной группы.

В одном из крупнейших проспективных исследований Ianosi и соавторов, включившем 446 пациентов, клиническое улучшение более чем на 75% было достигнуто у 90% пациентов после лечения неодимовым лазером [2].  Особенно хорошие результаты были получены при лечении сосудов диаметром менее 1 мм, которые традиционно считаются наиболее сложными для склеротерапии. Технические параметры — размер пятна 1,5-6 мм, длительность импульса 10-30 мс, плотность энергии 350-500 Дж/см2.

В работе Omura и коллег изучалась эффективность Nd:YAG при лечении ретикулярных вен. Авторы показали, что наиболее предсказуемый эффект достигается при диаметре сосудов до 3 мм [3]. Именно этот вывод позднее неоднократно подтверждался другими исследованиями.

Особый интерес представляют работы Sadick [4]. В исследовании 2003 года он продемонстрировал, что эффективность напрямую зависит от подбора параметров лазера под конкретный тип сосудов. Для красных сосудов менее 1 мм использовались высокие значения флюенса (400–600 Дж/см2) и небольшие размеры пятна (до 1,5 мм), тогда как для более глубоких синих вен диаметром 1–3 мм оптимальными оказались более крупные пятна и умеренная плотность энергии (пятно 3 мм, плотность энергии 250-370 Дж/см2, длительность импульса 50-60 мс). Такой дифференцированный подход позволил добиться стабильного клиренса при различных типах сосудов.

Интересны данные Rogachefsky и коллег, которые показали, что эффективность Nd:YAG напрямую зависит от диаметра и цвета сосуда [5]. Лучшие результаты наблюдались при лечении синих ретикулярных вен диаметром более 2 мм, что подтверждает физические преимущества длины волны 1064 нм для воздействия на глубже расположенные сосуды. Технические параметры — 2 сеанса, длительность импульса 10-50 мс, плотность энергии 90-187 Дж/см2.

2. Сравнение Nd:YAG-лазера со склеротерапией.

В исследовании Lupton и соавторов проводилось прямое сравнение склеротерапии и неодимового лазера при лечении телеангиэктазий нижних конечностей [6]. Значимых различий по конечному результату выявлено не было. Однако клиническое улучшение после склеротерапии наступало быстрее, а сама процедура переносилась пациентами легче.

Похожие результаты были получены в проспективном исследовании Parlar и коллег [7]. Одним и тем же пациентам на разных ногах проводили лечение с использованием лазера и склеротерапии.  Эффект от склеротерапии наступал быстрее, и по мнению врачей, был лучше. Уровень удовлетворенности пациентов был сопоставим в обеих группах, но лазер оказался болезненнее. Параметры лазера: плотность энергии 100–200 Дж/см², размер пятна 3–7 мм, длительность импульса 10–50 мс. 

Особого внимания заслуживают два исследования Ianosi. В первом рандомизированном исследовании с участием 132 пациенток сравнивались различные концентрации полидоканола и Nd:YAG-лазер. Для сосудов менее 1 мм лазер продемонстрировал лучшие результаты по сравнению со склеротерапией. Во втором исследовании с участием 285 пациентов авторы вновь подтвердили преимущество Nd:YAG для самых мелких телеангиэктазий, тогда как для более крупных сосудов различия между методами практически исчезали. Параметры лазера: размер пятна 3 мм, длительность импульса 30 мс, плотность энергии от 290 до 350 Дж/см² . 

3. Сравнение Nd:YAG-лазера 1064 нм с другими лазерами 

Наиболее впечатляющие результаты показало исследование Eremia [8]. В нем сравнивались три лазерные платформы: Nd:YAG 1064 нм, диодный лазер 810 нм и александритовый лазер 755 нм. После двух процедур улучшение более чем на 75% наблюдалось в 88% сосудов после неодима, тогда как аналогичный показатель составил лишь 29% для диодного и 33% для александритового лазера. Параметры Nd:YAG-лазера: плотность энергии 150 Дж/см² ^, размер пятна 6 мм и длительность импульса  25 — 100 мс.

В исследовании Ozden сравнивались Nd:YAG и KTP-лазер 532 нм. Для сосудов менее 1 мм результаты оказались сопоставимыми, однако при диаметре более 1 мм Nd:YAG обеспечивал двукратное преимущество по частоте выраженного клинического улучшения (50% против 25%).

Интересны данные Klein и соавторов, сравнивших Nd:YAG с диодным лазером, усиленным индоцианином зеленым. Последний показал лучшие показатели исчезновения вен через три месяца, однако сопровождался большей болезненностью и более высокой частотой гиперпигментации. Параметры Nd:YAG-лазера: 160–240 Дж/см² ^, размер пятна 5 мм, длительность импульса 65 мс.

Отдельное место занимает исследование Nguyen, выполненное на пациентах с IV фототипом кожи [9]. Оно показало практически одинаковую эффективность длинноимпульсных лазеров 1064 нм и 755 нм — около 72% клиренса через месяц после лечения. Однако Nd:YAG сопровождался более выраженной болью и чаще вызывал пурпуру.

4. Комбинированные методы лечения.

В исследовании Levy сравнивались четыре варианта лечения: только склеротерапия, только Nd:YAG, лазер с последующей склеротерапией и склеротерапия с последующим лазером. Хотя статистически значимых различий выявить не удалось, наилучшие результаты были отмечены в группе последовательного применения склеротерапии и лазера.

Самые впечатляющие данные представлены группой Moreno-Moraga [10]. В исследовании с трехлетним наблюдением были проанализированы результаты лечения 517 нижних конечностей. Комбинация полидоканоловой микропены и Nd:YAG обеспечила исчезновение 89–95% обработанных сосудов в зависимости от их диаметра. Для сравнения, при использовании только склерозанта эффективность составила всего 15–18%.

В другом исследовании той же группы с участием 90 пациенток сравнивались три варианта лечения: склеротерапия, Nd:YAG и их комбинация. Комбинированная методика продемонстрировала статистически значимо лучшие результаты как по степени исчезновения сосудов, так и по удовлетворенности пациентов.

Интересные результаты показали и комбинации различных световых технологий. Sadick использовал IPL для сосудов менее 1 мм и Nd:YAG для сосудов диаметром 1–4 мм, добившись исчезновения 75–100% вен у 80% пациентов. Trelles получил хорошие или очень хорошие результаты у 78–82% пациентов при последовательном использовании лазера на красителе 585 нм и Nd:YAG. Zerbinati сообщил о клиренсе более 75% у 65,6% пациентов после последовательного применения александритового лазера 755 нм и Nd:YAG 1064 нм.

Выводы

• Систематический обзор подтверждает, что неодимовый лазер 1064 нм является эффективным методом лечения ТАЭ и ретикулярных вен нижних конечностей диаметром до 3 мм. Анализ показал высокую степень устранения сосудов, хорошие эстетические результаты и высокий уровень удовлетворенности пациентов.
• Наиболее убедительные результаты Nd:YAG демонстрирует при лечении синих ТАЭ и ретикулярных вен диаметром 1–3 мм, а также у пациентов с более темными фототипами кожи. В сравнительных исследованиях эффективность лазера оказалась сопоставимой со склеротерапией.
• Сочетание микропенной склеротерапии и Nd:YAG-лазера обеспечивало более высокую эффективность и удовлетворенность пациентов по сравнению с применением каждого метода по отдельности, что делает такой подход одним из наиболее перспективных в современной эстетической флебологии.

В то же время авторы отмечают ограниченность существующей доказательной базы: большинство исследований имеют небольшие выборки, а используемые параметры лазерного воздействия существенно различаются. Поэтому для стандартизации протоколов лечения необходимы дальнейшие крупные рандомизированные исследования.

В целом неодимовый лазер 1064 нм следует рассматривать не как замену склеротерапии, а как важный инструмент в арсенале флеболога, особенно при лечении мелких сосудов, наличии противопоказаний к склеротерапии и использовании комбинированных схем лечения.

Список литературы

1. Baldaia L, Dias-Neto M, Almeida Pinto J. Long-pulsed 1064nm Nd:YAG laser in the treatment of leg veins: Systematic review. Vascular. 2025 Feb;33(1):151-166.
2. Ianosi NG, Calbureanu-Popescu MX, Dragusin L, et al. Treatment of lower limbs telangiectasias with Nd: yag laser- prospective study on 446 patients. Curr Health Sci J 2018; 44(3): 235–242.
3. Omura NE, Dover JS, Arndt KA, et al. Treatment of reticular leg veins with a 1064 nm long-pulsed Nd:YAG laser. J Am Acad Dermatol 2003; 48(1): 76–81.
4. Sadick NS. Long-term results with a multiple synchronized-pulse 1064 nm Nd:YAG laser for the treatment of leg ven- ulectasias and reticular veins. Dermatol Surg 2001;27(4): 365–369.
5. Rogachefsky AS, Silapunt S and Goldberg DJ. Nd:YAG laser (1064 nm) irradiation for lower extremity telangiectases and small reticular veins: efficacy as measured by vessel color and size. Dermatol Surg 2002; 28(3): 220–223.
6. Lupton JR, Alster TS and Romero P. Clinical comparison of sclerotherapy versus long-pulsed Nd:YAG laser treatment for lower extremity telangiectases. Dermatol Surg 2002; 28(8): 694–695
7. Parlar B, Blazek C, Cazzaniga S, et al. Treatment of lower extremity telangiectasias in women by foam sclerotherapy vs. Nd:YAG laser: a prospective, comparative, randomized, open-label trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(3): 549–554.
8. Eremia S and Li CY. Treatment of leg and face veins with a cryogen spray variable pulse width 1064-nm Nd:YAG laser— a prospective study of 47 patients. J Cosmet Laser Ther 2001; 3(3): 147–153.
9. Nguyen HTN, Firas AN and Van TT. Long-pulsed 1064-nm and 755-nm lasers for C1 leg veins on skin type IV patients: a side-by-side comparison. Lasers Med Sci 2021; 36(4): 829–835.
10. Moreno-Moraga J, Pascu ML, Alcolea JM, et al. Effects of 1064-nm Nd:YAG long-pulse laser on polidocanol micro- foam injected for varicose vein treatment: a controlled ob- servational study of 404 legs, after 5-year-long treatment. Lasers Med Sci 2019; 34(7): 1325–1332.