Новый взгляд к оценке риска и профилактике послеоперационных ВТЭО при хирургическом лечении варикозной болезни

Эндовенозные методы облитерации отличаются высокой безопасностью и низкой частотой развития осложнений. Частота развития ВТЭО варьирует от 0 до 14% (в среднем 1–2%), симптоматических форм не более чем в 0,5% случаев [1].

Современные отечественные и международные клинические рекомендации призывают к индивидуальной оценке риска ВТЭО и назначению адекватной профилактики при выполнении вмешательств на поверхностных венах [2]. Чаще всего предлагается использование шкалы Каприни, при этом отмечается наличие существенной гетерогенности в подходах к интерпретации баллов.

Сегодня на разборе статья « Обновленный подход к оценке риска и профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении варикозной болезни », в которой авторы знакомят с промежуточными результатами проспективного наблюдательного исследования CAPSIVS (CAPriniScore In Venous Surgery, NCT03041805) [3].

Основная цель исследования — определить, насколько шкала Каприни позволяет прогнозировать риск ВТЭО после эндовенозных вмешательств.

Первичная конечная точка включала все случаи послеоперационных тромботических событий, зарегистрированных в течение 28 дней после операции:

бессимптомный тромбоз глубоких вен;
симптоматический ТГВ;
ТЭЛА;
EHIT 2–4 типа.

Дополнительно анализировалась частота больших и клинически значимых кровотечений.

Результаты

Частота всех форм ВТЭО после современных малоинвазивных вмешательств составила 3,4%, однако симптоматические события встречались лишь у 0,5% пациентов. В большинстве случаев речь шла об окклюзии мышечных вен. Случаев ТЭЛА зарегистрировано не было.

Какие факторы повышают риск?

Помимо суммарного балла по Каприни, независимыми предикторами ВТЭО оказались:

удаление варикозных притоков;
устранение несостоятельных перфорантных вен;
вмешательство более чем на одной вене;
длительность операции более 45 минут;
проведение процедуры в неамбулаторных условиях;
использование нетумесцентной анестезии;
наличие отека нижних конечностей.

Наиболее значимое влияние продемонстрировали:

удаление варикозных притоков — ОШ 6,3;
вмешательство на перфорантных венах — ОШ 10,7.

Отдельного внимания заслуживает влияние объема вмешательства. При изолированной эндовенозной облитерации стволовых вен риск ВТЭО был значительно ниже, чем при сочетании облитерации с удалением варикозных притоков и вмешательствами на перфорантных венах. Это подтверждает, что именно расширение объема операции является одним из ключевых факторов тромботического риска.

На основании полученных данных авторы предложили обновленную стратификацию риска для пациентов с варикозной болезнью:

низкий риск — 0–6 баллов по Каприни;

умеренный риск — 7–10 баллов;

высокий риск — 11 баллов и более.

Новый взгляд к оценке риска и профилактике послеоперационных ВТЭО при хирургическом лечении варикозной болезни

Интересно, что предложенные авторами пороговые значения отличаются от традиционной общехирургической интерпретации шкалы Каприни. Это связано с особенностями флебологической популяции: наличие варикозных вен само по себе добавляет пациенту 1 балл, а такие признаки, как отек нижних конечностей, встречаются значительно чаще, чем в общей хирургии. По мнению авторов, использование стандартных порогов может приводить к переоценке риска ВТЭО у пациентов с варикозной болезнью.

Антикоагулянтная профилактика: кому и сколько?

Отдельный интерес представляет анализ эффективности различных вариантов фармакопрофилактики.

В исследовании только применение прямых оральных антикоагулянтов ассоциировалось со снижением риска ВТЭО:

3,2% против 12,7% при отсутствии профилактики;
1,5% против 9,8% по сравнению с НМГ.

При этом увеличения риска кровотечений выявлено не было.

Практически значимым оказался и другой вывод исследования: распространенная тактика однократного профилактического введения НМГ в день операции не продемонстрировала преимуществ в отношении профилактики ВТЭО. Авторы подчеркивают, что низкая частота осложнений в подобных группах может объясняться не эффективностью единственной инъекции, а исходно низким риском тромбоза у этих пациентов.

Интересно, что увеличение продолжительности профилактики статистически коррелировало с более высокой частотой тромбозов. Авторы объясняют этот парадокс тем, что более длительное лечение получали пациенты исходно высокого риска.

Минимальная частота осложнений наблюдалась:

у пациентов низкого риска без фармакопрофилактики (2,8%);
у пациентов повышенного риска при назначении антикоагулянтов на срок до 7 дней (4,2%).

Особая группа — пациенты с перенесенными ВТЭО

Наличие в анамнезе венозного тромбоза увеличивало риск послеоперационных осложнений более чем в 4 раза.

Важно, что в анализ включались не только ТГВ и ТЭЛА, но и тромбофлебит поверхностных вен. У пациентов с перенесенным ТПВ риск послеоперационного тромбоза также был существенно выше.

Несмотря на более частое и длительное назначение антикоагулянтов таким пациентам, частота осложнений оставалась высокой, что указывает на необходимость более агрессивной профилактической стратегии.

Авторы предлагают рассматривать перенесенный ТПВ как полноценное проявление ВТЭО и учитывать его при расчете риска.

Выводы

Исследование CAPSIVS предлагает несколько важных изменений в привычном алгоритме ведения пациентов с варикозной болезнью:

учитывать наличие варикозной болезни как самостоятельный фактор риска ВТЭО (+1 балл по Каприни);
учитывать перенесенный тромбофлебит поверхностных вен как эпизод ВТЭО (+3 балла);
использовать обновленную шкалу стратификации риска:

0–6 баллов — низкий риск;

7–10 баллов — умеренный риск;

≥11 баллов — высокий риск;

назначать фармакопрофилактику не менее чем на 7 дней пациентам умеренного риска;
продлевать профилактику до 30 дней пациентам высокого риска;
пациентам с любым эпизодом ВТЭО в анамнезе, включая ТПВ, рассматривать профилактику продолжительностью не менее 30 дней;
при перенесенной ТЭЛА индивидуально оценивать целесообразность продления антикоагулянтной терапии до 3–6 месяцев.

Заключение

Промежуточные результаты CAPSIVS подтверждают, что традиционная шкала Каприни нуждается в адаптации для современной венозной хирургии. Учет особенностей вмешательства, варикозной болезни как самостоятельного фактора риска и перенесенного ТПВ позволяет точнее прогнозировать вероятность послеоперационных ВТЭО и более обоснованно выбирать стратегию профилактики.

Список литературы

1. Лобастов КВ, Шалдина МВ, Борсук ДА, Счастливцев ИВ, Лаберко ЛА, Фокин АА. Современное состояние проблемы оценки риска и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после термической облитерации поверхностных вен. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2):62-71. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-2-62-71.

2. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L et al. Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(2):184-267. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.12.024.

3.Лобастов Кирилл Викторович, Шалдина Мария Викторовна, Борсук Денис Александрович, Кочетков Сергей Викторович, Счастливцев Илья Вениаминович, Лаберко Леонид Александрович, Фокин Алексей Анатольевич Обновленный подход к оценке риска и профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении варикозной болезни // Амбулаторная хирургия. 2024. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obnovlennyy-podhod-k-otsenke-riska-i-profilaktike-posleoperatsionnyh-venoznyh-tromboembolicheskih-oslozhneniy-pri-hirurgicheskom (дата обращения: 19.06.2026).