Оценка целей оптимизации компрессионной терапии при ТГВ и ХЗВ

Компрессионная терапия  — незаменимый помощник в лечении и профилактики ТГВ и ХЗВ. Однако в клинической практике существует значительная вариабельность в ее назначении и комплаентности, что может негативно влиять на результаты лечения.

На обзоре статья « A realist evaluation to identify targets to improve the organization of compression therapy for deep venous thrombosis- and chronic venous disease patients » [1], где авторы провели исследование со смешанным дизайном, чтобы приблизиться к ответу на вопрос «что работает, для кого и при каких условиях?»

Методы исследования

• Тип исследования: реалистская оценка (realist evaluation) с элементами смешанных методов.
• Объект: пациенты с ТГВ и ХЗВ, получающие компрессионную терапию в 2 регионах Нидерландов — Лимбург и Северная Голландия.

Данные

• Полуструктурированные интервью: 30 интервью с медицинскими работниками (n=25) и пациентами (n=5).
• Встречи с заинтересованными сторонами (стейкхолдеры): 2 встречи (n=17).
• Онлайн-опросы: 114 заполненных анкет (общий уровень ответов 74%).
• Данные анализировались для построения конфигураций «Контекст-Механизм-Результат» (СМО).

Ключевой аналитический инструмент: CMO-конфигурации

• Контекст (C): Условия, в которых работает программа. Включает индивидуальные характеристики пациентов и профессионалов, их межличностные отношения и тд
• Механизм (M): То, что порождает результаты. Включает выбор, рассуждения и решения, принятые в ответ на контекст и предоставленные ресурсы
• Результат (O): Эффекты, производимые механизмами, запущенными в специфическом контексте

Результаты анализа

ФАЗА 1: ИСХОДНАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ

СМО 1: Постановка лечения

• Врачи обще практики хуже разбираются в диагностике  ТГВ по сравнению со специалистами стационара.
• Неуверенность и нежелание ВОП лечить ТГВ в первичном звене.
• Большинство пациентов с ТГВ направляются в стационар, пациенты с ХВЗ чаще лечатся у ВОП. 

СМО 2: Начало терапии

• Уровень знаний врачей о компрессионной терапии и их понимание её целей влияли на их готовность её назначать.
• Информированность и положительное восприятие терапии пациентами увеличивают их мотивацию и доверие.
• Недостаток знаний или негативный опыт пациентов приводили к отказу от терапии.
• Наличие обученного персонала, объясняющий и показывающий, как пользоваться трикотажем, повышало его назначение и снижало стресс у врачей и пациентов.

СМО 3: Тип начальной компрессионной терапии

• Дерматологи и некоторые терапевты хорошо знали о типах компрессионных изделий, что способствовали их более целенаправленному назначению и увеличению числа самостоятельных пациентов.
• Большинство терапевтов ориентировались на локальные или национальные протоколы, что вызывало разногласия в рекомендациях и влияло на использование трикотажа пациентами.
• Наличие обучающего персонала и учет целей и желаний пациентов повышают информированность, уверенность и самостоятельность пациентов в ношении компрессии.

ФАЗА 2:  НАЧАЛО ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПРЕССИОННЫХ ЧУЛКОВ

СМО 4: Выбор класса и типа

• Недостаток знаний врача → неполное направление → поставщик сам принимает решение о типе и классе трикотажа
• Финансовые ограничения поставщиков (фиксированная оплата);
• Отсутствие междисциплинарной коммуникации

ФАЗА 3: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСТРОЙСТВ

СМО 5: Подбор и обучение

• Пациенты, которые хотели быть самостоятельными, чаще использовали вспомогательные устройства и сохраняли независимость.
• Более индивидуализированное обучение → выше шанс сохранить самообслуживание.
• Если обучение не проводить — рост числа пациентов, нуждающихся в долгосрочном патронаже.

ФАЗА 4: ДОЛГОСРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СМО 6: Индивидуальная длительность компрессионной терапии для ТГВ

• Недостаток знаний приводила к выбору стандартных (2 года) или неоднозначных подходов.
• Индивидуализация росла при наличии четких протоколов и чувства ответственности врача

СМО 7: Наблюдение для ХЗВ

• ВОП не считают наблюдение за ХЗВ приоритетом, если за пациентом наблюдают другие специалисты
• Домашние медсёстры и поставщики чулок считают эти осмотры важными для решения терапевтических вопросов и соблюдения рекомендаций пациентов.
• Отсутсвие «обратной связи»

ОБОБЩАЮЩАЯ МОДЕЛЬ

На основе всех СМО была составлена общая модель, суммирующая ключевые контексты, механизмы и результаты.

ВЫВОДЫ

 5 ЦЕЛЕВЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЙ:

1. Повышение уровня знаний всех участников процесса.
2. Обновление и обобщение протоколов и клинических руководств.
3. Вовлечение пациента и семьи в процесс лечения.
4. Доступ к ресурсам: обученный персонал, время, финансирование (Финансовая модель должна стимулировать качество, а не экономию на материалах)
5. Развитие междисциплинарной координации и чётких ролей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Хоть и авторы статьи анализировали вопрос  в рамках своей системы здравоохранения и некоторые пункты для нашей практической жизни не актуальны (Лично я не встречаю в рекомендациях от дерматологов или терапевтов  назначения компрессионной терапии). Даже в наших клинических рекомендациях нет четких указаний по срокам ношения, компрессионного трикотажа, что может вызывать споры среди коллег.  Но выводы остаются актуальными и являются хорошим инструментом для улучшения организации и приверженности к терапии.

А какую роль компрессионный трикотаж занимает в нынешней хирургической практике разберём на предстоящем эфире

Литература

1. Schreurs RHP, Joore MA, De Bruijn-Geraets DP, Ten Cate H, Ten Cate-Hoek AJ. A realist evaluation to identify targets to improve the organization of compression therapy for deep venous thrombosis- and chronic venous disease patients. PLoS One. 2022 Aug 8;17(8):e0272566. doi: 10.1371/journal.pone.0272566. PMID: 35939451; PMCID: PMC9359574.