Оптимизация хирургической тактики лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни нижних конечностей

Давайте попробуем ответить на эти вопросы вместе, разобрав статью «Оптимизация хирургической тактики лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни нижних конечностей» [1]. 

Несмотря на широкое внедрение самых современных методов лечения, таких как эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК), радиочастотная облитерация (РЧО), механохимическая или цианоакрилатная облитерация вен, рецидивы в отдаленном периоде встречаются у 0,9-14,2% пациентов [2-7]. Единого протокола по ведению таких пациентов на сегодняшний день не существует. 

Целью данного исследования стало создание оптимального метода лечения в зависимости от причины возникновения, клинических и анатомических особенностей рецидива варикозной болезни. 

Материалы и методы исследования описывают выборку из 157 пациентов с рецидивами варикозной болезни, проходивших лечение в клинике с 2004 по 2017 год. 

Вид первичной операции: 

Высокая частота рецидивов после современных эндовазальных вмешательств обусловлено тем, что эти операции были выполнены еще на этапе внедрения этих методик в повседневную практику.

При проведении ультразвукового исследования устанавливался источник рецидива заболевания: 

Как видно из представленных данных, наиболее частой причиной рецидива заболевания были несостоятельные коммуникантные вены. 

Выбор метода лечения зависел от индивидуальной клинико-анатомической формы рецидива варикозной болезни и включал различные варианты: рекроссэктомия, кроссэктомия, эндовазальный термолиз и эхосклеротерапия. 

В группе пациентов с культей БПВ, МПВ проводилось: 

• 8 рекроссэктомий; 
• 12 кроссэктомий; 
• 5 эхосклеротерапий; 
• 4 ЭВЛК культи. 

Показанием для выполнения ЭВЛК служили: длина культи ≥2 см и незначительная извитость приустьевых притоков. Эхосклеротерапию применяли при диаметре вены менее 6 мм.  

В группе пациентов с реканализацией раннее облитерированных вен, наличием резидуального ствола и расширением сохраненного сегмента БПВ на голени авторы выделили ряд критериев, являющихся показанием для повторного вмешательства: 

• Протяженность реканализированной вены >5 см, диаметр вены >3 мм; 
• Впадение в реканализированный сегмент магистральной подкожной вены варикозно-измененных притоков, коммуникантных вен с клапанной недостаточностью; 
• Наличие у пациента клинических проявлений варикозной болезни, при этом необходимо, чтобы с момента предшествующего лечения прошло не менее 4 мес. 

У данных пациентов основными методами лечения были склерооблитерация и термальное эндовазальное лечение. 

В последней группе с источником рецидива из-за несостоятельных коммуникантных вен наиболее часто применялось эпифасциальное лигирование и эхосклеротерапия. (Я бы выбрала ЭВЛК, так как склеротерапия перфрантных вен малоэффективна)

Также авторы статьи обращают внимание на то, что нужно учитывать пожелания пациентов. В их исследовании 4 человека отказались от повторной ЭВЛК, им выполнялся короткий стриппинг БПВ. 

В отдаленном периоде (1-2 года после окончания лечения) оценивался косметический эффект от операции по 10-балльной шкале самими пациентами. Применение малоинвазивных методик получило большее количество баллов — 7,9±0,5 балла, против 6,1±0,3 балла у открытых операций. 

Качество жизни оценивалось при помощи опросника CIVIQ 2. Отмечалось улучшение всех показателей качества жизни в отдаленном периоде: физического — с 2,7 до 1,9 балла, болевого — с 3,8 до 2,1, социального — с 2,4 до 1,6, психологического — с 3,1 до 1,7 балла. ( где 0 баллов -максимальный уровень физического и душевного благополучия, а 5 баллов- минимальное значение). 

В отдаленном периоде повторный рецидив заболевания выявлен у 2 (1,6%) пациентов. Из них у 1 (0,8%) пациента отмечена реканализация коагулированной несостоятельной коммуникантной вены голени. Данному пациенту под местной анестезией проведено эпифасциальное лигирование.  Неоваскулогенез в области выполненной ранее кроссэктомии отмечен у 1 (0,8%) пациента, которому успешно проведена склерооблитерация образовавшихся вен. 

Выводы:

1. Тщательное ультразвуковое предоперационное обследование с определением тактики лечения. Точное выявление и устранение источников рефлюкса позволяет снизить риски рецидива и прогрессирования заболевания.
2. Динамическое наблюдение за пациентами в раннем п/операционном периоде. На мой взгляд это позволяет на раннем этапе определить вероятность развития рецидива и своевременно его устранить. Я наблюдаю за пациентами в течение 6 мес, далее — 1 раз в год.
3. Коррекция факторов риска, способствующих развитию варикозной болезни. Адекватное информирование пациентов о способах профилактики. 
4. При выявлении рецидива и прогрессирования заболевания необходимо достоверно определить источник рефлюкса, обсудить с пациентом возможности оперативного лечения. Выбор в пользу малотравматичных операций.

Литература:

1. Зубрицкий В.Ф., Чернооков А.И., Кузнецов М.Р. и др. Оптимизация хирургической тактики лечения пациентов с рецидивами варикозной болезни нижних конечностей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2023;7(4):225–231. DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-4-225-231.
2. Park H.S., Kwon Y., Eom B.W., Lee T. Prospective nonrandomized comparison of quality of life and recurrence between high ligation and stripping and radiofrequency ablation for varicose veins. J Korean Surg Soc. 2013;84(1):48–56. DOI: 10.4174/jkss.2013.84.1.48. 
3. Кулакова А.Л. Современные методы лечения варикозной болезни нижних конечностей. Здоровье и образование в XXI веке. 2017;12(19):47–51. DOI: 10.26787/nidha-2226-7425-2017-19-12-47-51. 
4. Abud B., Kunt A.G. Midterm varicose vein recurrence rates after endovenous laser ablation: comparison of radial fibre and bare fibre tips. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;32(1):77–82. DOI: 10.1093/icvts/ivaa219. 
5. Мурзина Е.Л., Попов И.Б., Барганджия А.Б. и др. Среднесрочные результаты цианоакрилатной эмболизации магистральных подкожных вен. Флебология. 2020;14(4):311–321. DOI: 10.17116/flebo202014041311. 
6. Ширинбек О., Мнацаканян Г.В., Одинокова С.Н. Цианоакрилатная клеевая облитерация варикозных вен в реальной клинической практике: двухлетние результаты лечения. Амбулаторная хирургия. 2022;1(19):125–132. DOI: 10.21518/1995-1477-2022-19-1-132-139. 
7. J.A., Gauw S.A., van Vlijmen C.J. et al. Prospective comparative cohort study evaluating incompetent great saphenous vein closure using radiofrequency-powered segmental ablation or 1470-nm endovenous laser ablation with radial-tip fibers (Varico 2 study). J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6(1):31–40. DOI: 10.1016/j.jvsv.2017.06.016.