Передняя добавочная подкожная вена: клинические и технические аспекты лечения

Хроническая венозная недостаточность чаще всего возникает в бассейне большой и/или малой подкожной вены. Рефлюкс в передней (добавочной) подкожной вене (ПДПВ) является третьим по распространенности и встречается у 22% пациентов [1]. В настоящее время установлено, что ПДПВ является стволовой веной, а не просто притоком БПВ, имеет свой фасциальный футляр. Варикозная болезнь в передней подкожной вене так же может осложняться как тромбозом, так и развитием трофических нарушений.

Цель статьи The anterior saphenous vein. Part 4. Clinical and technical considerations in treatment. Endorsed by the American Vein and Lymphatic Society, the American Venous Forum, and the International Union of Phlebology рассмотреть клинические и анатомические случаи, которые помогут определиться с хирургической тактикой лечения варикоза [2].

Американское общество флебологов и лимфологов (American Vein and Lymphatic Society, AVLS), Международный союз флебологов (Union International of Phlebology, UIP) и Американский венозный форум (American Venous Forum, AVF) проанализировали существующую анатомическую и клиническую литературу, касающуюся термина «передняя добавочная подкожная вена».

Анатомия

Соустье

• У большинства пациентов ПДПВ впадает в БПВ выше претерминального клапана.
• В половине случаев и БПВ и ПДПВ имеют одновременно рефлюкс, что требует отдельной обработки каждой вены.
• Реже ПДПВ впадает в БПВ ниже претерминального клапана, что позволяет обойтись только обработкой БПВ.

Рефлюкс

• Сафено-феморальное соустье редко является источником рефлюкса в ПДПВ: по данным анализа, это наблюдается лишь в 39% случаев [3].
• В 32% случаев рефлюкс по ПДПВ при нормальном СФС связан с сегментарным рефлюксом, а в 28% — с рефлюксом из других вен.
• В 27% случаев источником рефлюкса в ПДПВ являются вены малого таза, а в 1,4% — надчревные вены.

Варикозные притоки

• Варикозно-расширенные притоки ПДПВ чаще всего располагаются на передне-медильной поверхности бедра и по латеральной поверхности колена и голени.
• При сочетанном рефлюксе в БПВ и ПДПВ варикозные притоки в с/3 бедра могут иметь источник из двух венозных бассейнов. В таких случаях лечение только БПВ может оказаться недостаточным.
• Наличие варикозных притоков на голени при состоятельной БПВ требует тщательного поиска и исследования добавочных подкожных вен.

Клинические аспекты

Сочетанный рефлюкс из БПВ и ПДПВ с симптоматическим расширением притоков

• Если обе вены ответственны за симптомные варикозные притоки, то лечить и БПВ и ПДПВ.
• Можно выполнять вмешательство как одномоментно, так и в два этапа.
• При одномоментном лечении БПВ и ПДПВ чтобы избежать спазма вен, авторы рекомендуют заранее пунктировать обе вены до выполнения абляции.
• Расширенная ПДПВ может проходить очень близко к ПБА. При недостаточном количестве тумесцента есть риск формирования АВ-фистулы.

Изолированный рефлюкс по ПДПВ без участия БПВ

• Компетентный претерминальный клапан БПВ, несостоятельное сафено-феморальное соустье со сбросом в ПДПВ.
• Встречается у 18% пациентов [4].
• Лечим только ПДПВ. Авторы прямо считают нежелательной ненужную абляцию БПВ в этом случае.

Рефлюкс в ПДПВ с гипоплазией проксимального отдела БПВ и несостоятельностью дистального отдела БПВ

• ПДПВ на бедре — доминирующий ствол, при этом БПВ здесь гипоплазирована или нормальная и состоятельная. Дистальнее — ПДПВ соединяется с БПВ, которая уже расширена и с рефлюксом.
• Доминирующий источник рефлюкса — ПДПВ. Дистальная БПВ имеет собственный патологический сегмент.
• В первую очередь лечим основной источник рефлюкса — ПДПВ, и при необходимости несостоятельный участок БПВ.
• Здоровый участок БПВ на бедре подвергать абляции не надо.

Следует ли проводить абляцию нормальной ПДПВ при первичном устранении рефлюкса по БПВ?

• Автор приводит пример из статьи: 2017 г — абляция несостоятельной БПВ с сохранением состоятельной ПДПВ, 2022 г — ПДПВ стала источником рефлюкса. То есть ПДПВ может стать источником будущего прогрессирования заболевания, но авторы не считают, что ее нужно лечить заранее.
• Авторы указывают, что профилактическое устранение нерефлюксирующей ПДПВ с целью снижения риска прогрессирования варикоза неуместно из-за отсутствия доказательной базы. В данный момент идет 5-летнее исследование SYNCHRONOUS , которое и должно будет помочь ответить на вопрос стоит ли заранее удалять состоятельную ПДПВ вместе в БПВ. Сейчас есть результаты только по безопасности: удаление БПВ+ПДПВ не увеличивает риски нежелательных явлений. 
• На первое место в данной ситуации выходит не тактика лечения, а тактика наблюдения. Пациента следует проинформировать о том, что ПДПВ в будущем может стать источником прогрессирования варикоза.

Рефлюкс в ПДПВ и варикозные притоки, которые не исчезли после абляции ПДПВ

• Первая тактика — абляция ПДПВ и наблюдение за притоками.
• Вторая — одномоментное устранение и ПДПВ и притоков. Авторы склоняются больше к ней.
• Если после абляции ПДПВ сохраняются варикозные притоки — повторное узи и поиск альтерантивных источников рефлюкса.
• Важно обсудить с пациентом все возможные варианты лечения, чтобы учесть его индивидуальные обстоятельства и пожелания.

Выводы

Переднюю добавочную подкожную вену нельзя рассматривать просто как «вариант БПВ» и лечить по стандартному алгоритму. Авторы предлагают воспринимать её как самостоятельный поверхностный ствол с собственной анатомией и гемодинамикой. Поэтому объём лечения должен определяться фактом является ли ПДПВ источником симптоматического рефлюкса.

1. Сначала УЗИ-картирование: определить источник рефлюкса, ход ПДПВ и её связь с БПВ и притоками.

2. Рефлюкс ПДПВ не всегда причина в  СФС. Источник может быть сегментарным или другим.

3. Изолированный рефлюкс ПДПВ + нормальная БПВ — лечить ПДПВ, БПВ сохранить.

4. Рефлюкс БПВ+ПДПВ с участием обеих в симптоматике — возможно лечение обеих.

5. Нормальную ПДПВ профилактически не аблировать для предотвращения будущего рецидива.

6. Латеральный варикоз не всегда связан с ПДПВ — необходимо искать другие источники.

7. Сохраняющиеся варикозные притоки после абляции ПДПВ — искать другой источник рефлюкса.

На ближайшем «жарком» эфире обсудим необходимость удаления состоятельной ПДПВ при лечении варикоза в бассейне БПВ.

Литература

1. Svidersky Y., Goshchynsky V., Migenko B., et al. Anterior accessory great saphenous vein as a cause of postoperative recurrence of veins after radiofrequency ablation. J Med Life. 2022;15(4):563–569. doi: 10.25122/jml-2021-0318.
2. Boyle EM, Drgastin R, Labropoulos N, Caggiati A, Gasparis A, Doganci S, Meissner M. The anterior saphenous vein. Part 4. Clinical and technical considerations in treatment. Endorsed by the American Vein and Lymphatic Society, the American Venous Forum, and the International Union of Phlebology. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024 May;12(3):101857. doi: 10.1016/j.jvsv.2024.101857.
3. Garcia-Gimeno M., Rodriguez-Camarero S., Tagarro-Villalba S., et al. Duplex mapping of 2036 primary varicose veins. J Vasc Surg. 2009;49(3):681–689. doi: 10.1016/j.jvs.2008.09.062.
4. Labropoulos N., Kang S.S., Mansour M.A., et al. Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;18(3):201–206. doi: 10.1053/ejvs.1998.0794.