Продленная терапия ВТЭО сниженной дозировкой ПОАК в сравнении с полной у пациентов с высоким риском рецидива (исследование RENOVE)

Отменять, оставлять или уменьшать? Этот вопрос задавал себе каждый флеболог, который хочет достичь «золотой середины» между риском и пользой при применении ПОАК.

Сегодня на обзоре статья « Extended treatment of venous thromboembolism with reduced-dose versus full-dose direct oral anticoagulants in patients at high risk of recurrence: a non-inferiority, multicentre, randomised, open-label, blinded endpoint trial E» (1), авторы которой оценили, является ли снижение дозы ПОАК не уступающим (non-inferior) по эффективности полной дозе у пациентов с ВТЭО, которым показана пролонгированная антикоагулянтная терапия

Методы

• Дизайн: Многоцентровое рандомизированное открытое исследование с ослепленной оценкой конечных точек/

Критерии включения:

• Амбулаторные пациенты ≥18 лет.
• Симптомный проксимальный ТГВ или ТЭЛА.
• Завершенный курс (6–24 месяцев) непрерывной АКТ в полной дозе.
• Наличие показаний к пролонгированной терапии (высокий риск рецидива):
  1. Первый неспровоцированный эпизод ВТЭО.
  2. Рецидивирующий ВТЭО (≥2 эпизодов).
  3. Наличие персистирующих факторов риска и иных клинических ситуации, расцененные врачом как высокий риск рецидива.

Критерии исключения (основные):

• Необходимость полной дозы по другим показаниям (например, фибрилляция предсердий).
• Женщины с первым неспровоцированным ТГВ и низким риском рецидива по шкале HERDOO2 (≤1 балла).
• Высокий риск кровотечения (по шкале VTE-Bleed score ≥2 баллов).
• Двойная антитромбоцитарная терапия.
• Активный рак (в последние 6 мес.), почечная недостаточность тяжелой степени.

Конечные точки:

• Первичная конечная точка (эффективность):симптомный рецидив ВТЭО (фатальная/не фатальная ТЭЛА или проксимальный ТГВ) в период лечения.

• Ключевые вторичные точки:

• 1. Большие и клинически значимые небольшие кровотечения (по критериям ISTH) (безопасность)
  2. Чистая клиническая польза (рецидив ВТЭО + большие кровотечения + клинически значимые небольшие кровотечения).

Участников разделили на две группы случайным образом на первом приеме (2017 – 2022г)

• Редуцированная доза (n=1383):Апиксабан 2.5 мг 2 р/д или Ривароксабан 10 мг 1 р/д.
• Полная доза (n=1385):Апиксабан 5 мг 2 р/д или Ривароксабан 20 мг 1 р/д.

Результаты

Эффективность

Рецидив ВТЭО:

• • Группа сниженной дозы ПОАК: 19 событий (5-летняя кумулятивная частота 2.2% [95% CI 1.1–3.3]).
  • Группа полной дозы: 15 событий (5-летняя частота 1.8% [95% CI 0.8–2.7]).

 Статистически подтвердить, что сниженная доза работает так же хорошо, как полная, не удалось. Однако абсолютная частота рецидивов оказалась крайне низкой в обеих группах (менее 2.5% за 5 лет)

Безопасность

• Большие и клинически значимые небольшие кровотечения:
  • Группа сниженной дозы ПОАК: 96 событий (5-летняя частота 9.9% [95% CI 7.7–12.1]).
  • Группа полной дозы: 154 события (5-летняя частота 15.2% [95% CI 12.8–17.6]).
  • HR 0.61 (95% CI 0.48–0.79). Это означает снижение риска кровотечений на 39% при использовании редуцированной дозы.
• Большие кровотечения:
  • Сниженная доза: 2.1% (вкл. 2 летальных).
  • Полная доза: 4.0% (вкл. 3 летальных).
  • HR 0.40 (95% CI 0.22–0.72). Снижение риска больших кровотечений на 60%.

Снижение дозы ПОАК привело к значительному и клинически значимому уменьшению геморрагических осложнений без увеличения летальности.

Чистая клиническая польза

• Композитная точка (рецидив + большие + клинически значимые кровотечения):
  • Сниженная доза ПОАК: 11.8%.
  • Полная доза: 16.5%.
  • HR 0.67 (95% CI 0.53–0.86). Снижение риска неблагоприятных исходов на 33%.

Выводы

Сильные стороны исследования

• Рандомизированный дизайн — снижает риск систематической ошибки при сравнении стратегий дозирования ПОАК.
• Большая выборка пациентов (≈2700) — повышает статистическую мощность исследования.
• Длительное наблюдение (~3 года) — позволяет оценить именно долгосрочную продлённую антикоагуляцию, что клинически важно.
• Реальная клиническая практика — пациенты получали основные препараты выбора для лечения и вторичной профилактики ВТЭО.

Исследование не смогло подтвердить «non-inferiority» редуцированной дозы ПОАК по сравнению с полной дозой в предотвращении рецидивов ВТЭО. Однако при пролонгированной терапии (после 6–24 месяцев) у пациентов с высоким риском рецидива, снижение дозы ПОАК значительно улучшает профиль безопасности (меньше кровотечений), сохраняя при этом приемлемо низкий уровень тромботических событий. Решение о снижении дозы должно приниматься индивидуально, так как некоторые подгруппы (например, пациенты с ожирением или тяжелой ТЭЛА) могут требовать сохранения полной дозы.

В предстоящем эфире « Критерии оценки эффективности антикоагулянтной терапии » поговорим, как взять под контроль ход лечения пациентов, получающим АКТ, используя четкие критерии.

Литература

1.  Couturaud F, Schmidt J, Sanchez O, Ballerie A, Sevestre MA, Meneveau N, Bertoletti L, Connault J, Benhamou Y, Constans J, Quemeneur T, Lapébie FX, Pernod G, Picart G, Elias A, Doutrelon C, Neveux C, Khider L, Roy PM, Zuily S, Falvo N, Lacroix P, Emmerich J, Mahé I, Boileau J, Yaici A, Le Jeune S, Stéphan D, Plissonneau-Duquene P, Ray V, des Déserts MD, Belhadj-Chaidi R, Lamia B, Gruel Y, Presles E, Girard P, Tromeur C, Moustafa F, Rothstein V, Lacut K, Melac S, Barillot S, Mismetti P, Laporte S, Mottier D, Meyer G, Leroyer C; RENOVE Investigators. Extended treatment of venous thromboembolism with reduced-dose versus full-dose direct oral anticoagulants in patients at high risk of recurrence: a non-inferiority, multicentre, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet. 2025 Mar 1;405(10480):725-735. doi: 10.1016/S0140-6736(24)02842-3. PMID: 40023651.