Систематический обзор и мета-анализ методов лечения несостоятельных перфорантных вен у пациентов с хронической венозной недостаточностью

Проблема трофических изменений при хронических заболеваниях вен остается дискуссионной во флебологии: если роль вертикального рефлюкса по магистральным венам давно не вызывает сомнений, то вклад горизонтального рефлюкса через несостоятельные перфорантные вены в развитие и рецидивирование трофических язв до сих пор активно обсуждается.

На сегодняшний день существует множество методов коррекции несостоятельных перфорантных вен (ПВ): от открытой лигатуры (операция Линтона) до минимально инвазивных методик (SEPS, ЭВЛК, РЧА и УЗ-склеротерапия). Однако консенсус относительно преимуществ и недостатков каждого метода отсутствует.

Авторы статьи « Systematic review and meta-analysis of management of incompetent perforators in patients with chronic venous insufficiency » (1) провели систематический обзор и мета-анализ опубликованных исследований с 1985г по 2021г., чтобы показать общую картину по имеющимся данным о вопросах безопасности и эффективности методов лечения несостоятельных ПВ.

В исследование включена 81 статья (критерии включения: англоязычные исследования, содержащие первичные данные об эффективности (заживление язв, рецидивы) и безопасности (осложнения) хирургического лечения несостоятельных ПВ).

Результаты

Безопасность (качественный анализ)

• ЭВЛК (14 исследований, 1170 пациентов, средний класс CEAP — 4,4): Частота осложнений составила 23,4%, (экхимозы — 23,2%, флебиты — 17,8% и боль — 16,6%.). ТГВ — 0,3%.
• Открытая перевязка (13 исследований, 535 пациентов, средний CEAP — 5,7). Осложнения 20.5% (флебиты – 34,5%, раневые осложнения – 20.9%). ТГВ — 0.6%, ТЭЛА — 0.2%.
• РЧА (12 исследований, 663 пациента, средний CEAP – 4,4): Осложнения 8.6% (повреждение нервов — 24.5%, флебиты — 15.7%). ТГВ — 0.4%.
• SEPS (41 исследование, 4103 пациента, CEAP – 5): Осложнения 8.5% (повреждение нервов — 23.8%, раневые осложнения — 19.5%, боль — 19.5%). ТГВ — 0.2%.
• УЗ-склеротерапия (11 исследований, 520 пациентов, CEAP – 5,2): Осложнения 13.2% (флебиты — 89.9% от всех осложнений, что является особенностью метода). Зарегистрировано 3 случая ТГВ и 4 случая попадания склерозанта в глубокую венозную систему.

Общий уровень осложнений составил  11-12%. О жизнеугрожающих осложнениях не сообщалось. ТГВ\ТЭЛА  <  1% в различных группах. 

Эффективность (Количественный анализ — Мета-анализ)

В количественный анализ вошли 18 исследований среднего качества.

Краткосрочное заживление язв (≤ 1 года):

• УЗ-склеротерапия: 99.9% (95% ДИ, 0.81%–1%)
• SEPS: 96.0% (95% ДИ, 0.79%–0.99%)
• Открытая перевязка: 72.2% (95% ДИ, 0.04%–0.94%)
• ЭВЛК: В анализ вошло одно исследование Shi et al. (2) с показателем заживления 93.0%.
• Данные о РЧА отсутствуют

Краткосрочное отсутствие рецидивов язв (≤ 1 года):

• SEPS: 91.0% (95% ДИ, 0.3%–0.99%)
• Для других вмешательств данные по рецидивам отсутствовали или были недостаточны для мета-анализа.

Ограничения исследования:

• Гетерогенность данных:Исследования охватывают период с 1985 по 2021 год, что могло повлиять на результаты из-за эволюции технологий и клинической практики.
• Неучтенные факторы: Сопутствующие заболевания пациентов и сопутствующие/ранее выполненные венозные вмешательства учитывались непоследовательно, что не позволило использовать их в анализе.
• Низкое качество доказательств: Преобладание исследований низкого качества (54 исследования) и высокий риск систематической ошибки в сравнительных работах (отсутствие рандомизации, ослепления и сокрытия распределения).

Выводы

Все методы демонстрируют приемлемый профиль безопасности с низким риском серьезных осложнений, таких как ТГВ. Однако, несмотря на высокие показатели заживления язв при использовании SEPS и УЗ-склеротерапии, мета-анализ не выявил статистических различий в эффективности между методами из-за широких доверительных интервалов и малого количества пациентов в выборках.

Важно помнить, что лечение перфоратных вен не показано всем пациентам. Основные показания — наличие клинически значимого рефлюкса, локальные трофические изменения над перфорантом, отсутсвие эффекта после устранения вертикального рефлюкса. Критерий успеха — это клинический эффект, а не только окклюзия перфоранта. 

Но прежде, чем выбрать и применить метод, нужно определиться с показаниями. На предстоящем эфире окунемся не только в тактику, но и в диагностические алгоритмы

Литература

1. Ho VT, Adkar SS, Harris EJ Jr. Systematic review and meta-analysis of management of incompetent perforators in patients with chronic venous insufficiency. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022 Jul;10(4):955-964.e5. doi: 10.1016/j.jvsv.2021.12.088. Epub 2022 Feb 22. PMID: 35217217.

2.  Shi H, Liu X, Lu M, Lu X, Jiang M, Yin M. The effect of endovenous laser ablation of incompetent perforating veins and the great saphenous vein in patients with primary venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:574-80.