Тотал-ЭВЛК с применением лазера 1940 нм

В преддверии к эфиру по тотал-ЭВЛК хотим поделится с вами статьей апологетов этой методики в России «Первые клинические результаты применения лазера с длиной волны 1940 нм (Семенов А. Ю., Федоров Д. А., Раскин В. В.) «  [1]

Проведя поиск в PubMed, мы не нашли рандомизированных клинических исследований по данной методики. О чём это говорит: что либо ещё в мире недостаточно проведено процедур по удалению притоков лазером, либо сама лазерная методика подразумевает удаление не только стволовых вен, но и притоков.

Историческая справка

Применение лазерных технологий началось в конце 1990-х годов, когда доктор Карлос Бонэ [2] впервые представил диодный лазер с длиной волны 810 нм для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Этот метод получил название EVLT (эндовенозное лазерное лечение).

Широкое использование лазеров началось с 2001 года, когда была опубликована статья Navarro L., Min R. J., Boné C. в журнале Dermatologic Surgery [3]. Эта статья описала методику эндовенозной коагуляции, которая почти не изменилась до настоящего времени.

Cовременные лазеры с длиной волны 1940 нм продемонстрировали эффективность при снижении побочных эффектов, по сравнению с лазерами других длин волн, согласно исследованиям [4].

Но здесь остаётся важным фактом, что увеличение длины волны с 1490 к 1940 уже не несёт качественный скачок вперёд, так как лазерная эмиссия не меняется. Важна не мощность излучения, а переданная энергия вене для её облитерации.

Физика лазера

1. Природа лазерного излучения

Лазерное излучение представляет собой высокоэнергетическое монохроматическое и когерентное электромагнитное излучение определённой длины волны. Его воздействие на ткани напрямую связано с поглощением излучения различными биологическими структурами. Разные ткани поглощают излучение по-разному в зависимости от длины волны. Основными хромофорами (веществами, которые поглощают излучение) в процессе ЭВЛК являются гемоглобин и вода.

2. Фототермический эффект

Главный эффект лазерного излучения при ЭВЛК – это фототермическое воздействие, при котором энергия излучения преобразуется в тепло, вызывая нагрев тканей. Этот нагрев приводит к повреждению стенки вены, в частности к денатурации белковых структур. Большинство белков начинают денатурировать при температуре 60-80 ºС, что вызывает необратимые изменения в клетках и тканях, включая разрушение третичной структуры белков.

3. Карбонизация и вапоризация

Во время процедуры происходит карбонизация углеродсодержащих веществ, которая приводит к образованию чёрного углеродного слоя на кончике световода. Этот слой способствует сильному нагреву зоны воздействия, иногда до температуры выше 1000 ºС. В результате возникает вапоризация остатков крови в вене – кровь сгорает, формируя пузырьки нагретого пара. Эти пузырьки оказывают значительное опосредованное воздействие на стенку вены, что важно для обеспечения надежного повреждения эндотелия и мышечной оболочки.

4. Важность образования пузырьков пара

Одной из ключевых особенностей механизма действия лазера является образование пузырьков раскаленного газа. Ранее считалось, что это побочный эффект работы лазера, однако современные исследования показывают, что пузырьки играют важную роль в расправлении стенки вены, что обеспечивает более равномерное воздействие лазера. Это позволяет лучше направлять энергию лазерного излучения непосредственно на эндотелий и минимизировать повреждения нецелевых тканей.

5. Абсорбция лазерного излучения различными длинами волн

Поглощение лазерного излучения зависит от длины волны. Лазеры с длиной волны около 1,5 мкм и 2 мкм поглощаются водой и кровью значительно лучше, чем лазеры с длиной волны 1 мкм. Лазеры с длиной волны 2 мкм, которые используются в настоящем исследовании, обеспечивают более равномерный прогрев стенки вены, что ведет к необратимому повреждению эндотелия и мышечной оболочки при меньшем проникновении в окружающие ткани.

6. Равномерное распределение энергии с помощью радиальных световодов

Использование световодов с радиальной эмиссией позволяет более равномерно распределять излучение по всей поверхности стенки вены. Это снижает мощность лазера, необходимую для достижения эффективности процедуры, при этом повышая безопасность за счет снижения риска повреждения окружающих тканей.

Таким образом, лазер с длиной волны 1940 нм воздействует на венозную стенку благодаря сочетанию фототермического эффекта, образования пузырьков пара и высокой абсорбции энергии, что приводит к эффективному облитерации вены с минимальными побочными эффектами.

В статье описана технология Тотал ЭВЛК как одна из методик выполнения эндовенозной лазерной коагуляции с акцентом на коагуляцию не только магистральных вен, но и их притоков. Эта методика направлена на минимизацию необходимости дополнительных процедур и достижение более полного лечебного эффекта за одно вмешательство.

Ключевые аспекты технологии Тотал ЭВЛК

1. Использование браунюль: Для выполнения Тотал ЭВЛК после установки световода в магистральный ствол целевой вены проводится установка браунюль 16G или 18G в предварительно маркированные целевые притоки под ультразвуковым контролем. Поскольку притоки вены зачастую имеют извитую форму, введение браунюли внутри притока полностью технически сложно. В ходе процедуры венозная масса как бы «нанизывается» на браунюлю.
2. Применение торцевого световода: После установки браунюль пункционная игла не извлекается сразу, чтобы избежать тромбоза просвета браунюли. Затем в просвет катетера вводится торцевой световод, который используется из-за его меньшего диаметра (400 нм). Использование небольших катетеров снижает болевой эффект при проведении процедуры.
3. Тумесцентная анестезия: После введения световода вокруг притока проводится тумесцентная анестезия, которая обеспечивает обезболивание и защиту окружающих тканей от воздействия лазерного излучения.
4. Лазерное воздействие: Лазерное воздействие проводится с мощностью 5 Вт, а тракция световода осуществляется вручную со скоростью 1-2 мм/с. Это позволяет постепенно и равномерно обрабатывать притоки, минимизируя риск осложнений и повреждений окружающих тканей.
5. Минимизация риска термического повреждения кожи: Важно отметить, что благодаря минимальной абсорбции лазерного излучения нецелевыми тканями при ЭВЛК притоков в данной методике не наблюдается термического повреждения кожи. Это одно из важных преимуществ данной технологии, особенно при работе с поверхностными венами и притоками.

В ходе исследования процедура была выполнена у 29 пациентов. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 1,5 лет (в среднем 9,2 + 3 мес). Окклюзия целевой вены выявлена в 100 % случаев на сроках 1, 6 и 12 месяцев. Полная резорбция целевой вены через 3–6 месяцев после вмешательства выявлена у 87 % пациентов. Тяжелых осложнений ни у кого отмечено не было. Гиперпигментация эпифасциальных участков была отмечена только у 3 пациентов.

Методика Тотал ЭВЛК позволяет добиться полного облитерации как магистральных вен, так и их притоков за одно вмешательство, снижая необходимость в дополнительных процедурах, таких как минифлебэктомия или склеротерапия. Позицию спикеров и отношение наших коллег к этой методике обсудим  на предстоящем эфире  уже в этот вторник 10.09.2024 . 

Список литературы

1. Семенов А. Ю., Федоров Д. А., Раскин В. В. Первые клинические результаты применения лазера с длиной волны 1940 нм // Современная медицина. 2020. №12. С. 82-86.
2. Boné C. Tratamiento endoluminal de las varicose veins con laser de Diodo: estudio preliminary. Rev Patol Vasc. 1999. Vol. 5. Pp. 35–46.
3. Navarro L., Min R. J., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins – preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatologic Surgery. 2001. Vol. 27 (2). Pp. 117–122. doi:10.1046/j.1524-4725.2001.00134.x.
4. Mendes-Pinto D., Bastianetto P., Cavalcanti Braga Lyra L.,Kikuchi R., Kabnick L. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein comparing 1920-nm and 1470-nm diode laser. Int Angiol. 2016. Vol. 35. Pp. 599–604.