Улучшение комфорта пациентов при лечении варикозной болезни за счет комбинированной тумесцентной анестезии лидокаином и ропивакаином

Группа авторов из Китая в своей работе  Enhancing patient comfort in varicose vein treatment through combined lidocaine and ropivacaine tumescent anesthesia [1] опубликовала результаты использования комбинированной тумесцентной анестезии. Предлагаем вам разбор этой статьи.

Лидокаин — амидный анестетик широко известен своим быстрым началом действия.

Ропивакаин — амидный анестетик, обеспечивает более длительное продолжение анестезии. Но один из его минусов — это постепенное начало действия.

Целю исследования было сравнить обезболивающие эффекты анестетиков —  ропивакаина и лидокаина, их комбинации при использовании тумесцентной  анестезии.

В это исследование были включены 149 пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей в период с 2019 по 2023 гг. 

Критерии включения

• возраст: от 18 до 70 лет.
• класс С2-С4 по CEAP 2020.
• диаметр большой подкожной вены более 3 мм

Критерии исключения

• ПТБ нижних конечностей
• рецидив варикозной болезни
• беременность.
• скорость клиренса креатинина менее 60 мл/мин, наличие гепатита или цирроза печени
• атеросклероз артерий нижних конечностей с ЛПИ менее 0,8

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от состава тумесцентного раствора анестетиков:

Группа I (лидокаин):

• 2000 мл 0,9% раствора хлорида натрия
• 30 мл 2% лидокаина
• 40 мл 5% бикарбоната натрия
• 2 мл адреналина (1:200,000)

Группа II (ропивакаин):

• 2000 мл 0,9% раствора хлорида натрия
• 30 мл 1% ропивакаина
• 40 мл 5% бикарбоната натрия
• 2 мл адреналина (1:200,000)

Группа III (лидокаин + ропивакаин):

• 2000 мл 0,9% раствора хлорида натрия
• 15 мл 2% лидокаина
• 15 мл 1% ропивакаина
• 40 мл 5% бикарбоната натрия
• 2 мл адреналина (1:200,000)

Всю процедуру проводил опытный сосудистый хирург без применения общей анестезии. В операционной присутствовал врач анестезиолог, который контролировал ЧСС и АД. 

РЧА катетер медленно выводили каждые 20 сек при рабочей температуре 120 С. Сразу после процедуры пациентам надевали чулки с диапазоном давления  21-30 мм.рт.ст.  Для улучшения послеоперационного комфорта и качества сна в ночь после операции пациентов дополнительно обезболивали 60 мг локсопрофена. Все пациенты были выписаны на следующий день.

Во время операции контролировали АД, ЧСС и объём кровопотери между интраоперационными и предоперационными измерениями. Оценку боли по ВАШ регистрировали во время вмешательства и через 2,4,8 и 12 часов. 

Клинические проявления тяжести венозной недостаточности оценивались при помощи VCSS до операции и через 3 месяца наблюдения.

Результаты

Интраоперационный мониторинг показал, что показатели  САД и ЧСС во 2 группе существенно отличаются увеличением этих показателей, чем в 1 и 3 группах. Это объясняется  действием анестетика ропивакаина — «позднее зажигание». Напротив, между тремя группами не было существенных различий в кровопотере  или времени операции. Во время манипуляции баллы по ВАШ во 2 группе были  выше, чем в 1 и 3 группах, тогда как разницы между 1 и 3 группами не было. Существенных различий не было в показателях ВАШ между 3 группами через 2 и 4 часа после операции. Однако, через 8 часов после операции показатель ВАШ в группе 1 был значительно выше, чем в группах 2 и 3. Эта тенденция  сохранялась и через 12 часов после операции. Это уже объясняется тем, что лидокаин — «быстрый анестетик», и его действие через 8 часов ослабевало. Между 2 и 3 группами не было существенной разницы в баллах по ВАШ. VCSS не выявил существенных различий между группами ни до операции, ни через 3 месяца наблюдения. 

Таким образом, в этом исследовании была выдвинута гипотеза, что комбинируя лидокаин и ропивакаин,  можно продлить аналгезию, что облегчит интра- и послеоперационную боль. Заставляет задуматься сам состав раствора Кляйна и его многокомпонентность. Обезболивающим эффектом обладают анестетики, адреналин вызывает местную вазоконстрикцию и замедляет системную абсорбцию анастетиков. Авторы не описывали принцип действия соды. Можно сделать предположение, что сода нам осталась как рудимент в растворе Кляйна, от которого можно отказаться.

Недостатком статьи авторы считают, что исследование было ретроспективным с низким уровнем доказательности для оценки надёжности этих результатов. Размер выборки был небольшим. 

На мой взгляд, комбинация анестетиков между собой — это идеальное решение, которое может использоваться в жизни. Но как-то сложилось в моей практике, что от лидокаина я отказался и вместо него использую артикаин.