Эффективность и безопасность проведения вмешательств на подкожных венах при наличии глубокого рефлюкса

Наличие рефлюкса в глубоких венах при планировании вмешательств на поверхностных заставляет задуматься каждого флеболога. По данным исследования общей европейской популяции сочетание глубокого и подкожного рефлюкса встречается до 20% [1]. Исследований, раскрывающих вопрос лечения поверхностных вен у пациентов с заболеваниями глубоких вен, такими как первичный или посттромботический рефлюкс, не много. На обзоре статья « Superficial venous procedures can be performed safely and effectively in patients with deep venous reflux » [2], в которой поднимается вопрос об эффективности и безопасности таких вмешательств.

Методы

• Авторы проанализировали базу данных New York University Langone Health Vascular Quality Initiative (VQI) с 2016 по 2021 год. В исследование включили пациентов, которым проводились малоинвазивные (ЭВЛК, РЧА, нетермические методы) и хирургические вмешательства (кроссэктомия, стрипинг) на поверхностных венах и выполняли УЗДС вен нижних конечностей
• Анализировали три сегмента глубоких вен (общая бедренная, бедренная и подколенная)
• Значимым по критериям VQI считался рефлюкс в глубоких венах >0,5 сек
• Результаты сравнивали, как при раннем наблюдении (<3 месяца), так и позднем (>3 месяцев)

Первичным результатом являлась оценка тяжести венозного заболевания по шкале VCSS при наблюдении >3 мес, вторичным – частота ТГВ или EHIT, субъективные ощущения пациентов по шкале HASTI, внешний вид поражённой конечности, влияние симптомов на трудоспособность, а также отсутствие венозного рефлюкса в глубоких венах

Результаты

Было проанализировано 8456 конечностей пациентов: у 644 — диагностирован глубокий венозный рефлюкс (DVR), а у 7812 — нет (распространённость DVR составила 7,6%).

В группе DVR пациенты были старше, с большим ИМТ, чаще имели анамнез тромбоза глубоких вен (17,1 % и 6,6 %), получали антикоагулянты, страдали от флебита и у них чаще выявлялся одновременный ТГВ по данным УЗИ (6,6 % и 1,5%).

Также пациенты с DVR имели более высокие показатели по шкалам CEAP и VCSS (6,82 ± 3,44 и 5,79 ± 2,82). Другие характеристики значимо не различались между группами.

• На раннем этапе (<3 месяцев) после лечения VCSS значимо улучшился в обеих группах, различия между ними не достигали статистической значимости (4,83 ± 3,02 vs 4,48 ± 2,60; P = 0,308). Класс CEAP также не имел статистически значимых различий на этом сроке.
• На позднем этапе наблюдения (>3 месяцев) VCSS продолжал снижаться в обеих группах, но разница между ними становилась статистически значимой (3,50 ± 2,55 для DVR vs 2,46 ± 2,32 для без DVR; P = 0,001).
• Однако, скорость улучшения VCSS с дооперационного уровня до >3 месяцев после лечения не различалась статистически между группами (3,17 ± 3,11 против 3,03 ± 2,93; P = 0,739)

• В группе с DVR было зарегистрировано 257 язв, а в группе без DVR — 194. В течение >3 месяцев у пациентов с исходным заболеванием C6 в группах с DVR и без DVR было зарегистрировано 136 и 56 язв соответственно
• Результаты показателя HASTI и трудоспособность улучшились после лечения поверхностных вен в обеих группах, но разница между пациентами с DVR и без него при каждом интервале наблюдения была статистически незначимой.

• Частота послеоперационного ТГВ или EHIT <3 месяца не различались между группами (2% и 1,2%)
• У 40,8% конечностей пациентов с DVR при последнем ультразвуковом исследовании рефлюкс уже не выявлялся. Изолированный рефлюкс в общей бедренной вене чаще всего разрешался, тогда как при комбинированном рефлюксе вероятность разрешения была статистически ниже.
• У конечностей с сохраняющимся DVR чаще был в анамнезе тромбоз глубоких вен, текущий прием антикоагулянтов, регулярное использование компрессионного трикотажа, больше пациентов с тяжёлыми классами заболевания C5 и C6, а также двусторонний DVR.

• В группе с DVR было проведено 19 вмешательств на глубоких венах (6,74%). Тенденция к большему числу таких вмешательств наблюдалась у пациентов с сохраняющимся DVR (8,98% против 3,48%; P = .07). Вмешательства включали стентирование подвздошной вены (12 случаев) и изолированную венопластику (3 случая) у пациентов с сохраняющимся DVR, и по 2 случая каждого из этих вмешательств — у пациентов с исчезнувшим DVR.

Выводы

В настоящем ретроспективном исследовании выявлено, что у пациентов как с DVR, так и без него после лечения поверхностных вен наблюдалось существенное улучшение объективных клинических показателей и жалоб пациентов. Хотя у пациентов с DVR исходно была более тяжёлая форма хронической венозной недостаточности, оценки по шкале тяжести (VCSS) и HASTI значительно улучшились в обеих группах.

Через более чем три месяца после лечения клиническая картина у группы с DVR оставалась хуже, что объясняется более тяжёлым исходным состоянием и более частыми факторами риска. Тем не менее, результаты показывают, что пациенты с DVR получают значительную пользу от процедур на поверхностных венах.

Кроме того, частота ТГВ или EHIT существенно не отличалась между группами с DVR и без него, что подтверждает безопасность лечения поверхностных вен у пациентов с DVR.

После проведенного вмешательства на подкожных венах наблюдалось исчезновение изолировнанного рефлюкса в ОБВ.

Но это исследование имеет ряд ограничений:

1. По критериям VQI рефлюкс в глубоких венах считался значимым >0,5 с, хотя по гайдлайнам считается >1 с
2. Нет данных о наличии окклюзий в глубоких венах по результатам УЗИ, только про рефлюкс.

Сочетанные патологии глубоких и поверхностных вен объект дискуссии флебологического сообщества. Исследования, посвященные данной теме, в том числе клинические рекомендации не дают четкого алгоритма действия с такими пациентами. Решение о проведении вмешательств таким пациентам должно проводится после индивидуальной оценки пользы/риска.

На что обращать внимание и как оценивать свои хирургические силы, добиваясь клинических улучшений, обсудим на предстоящем эфире

Литература

1 — Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C, Jöckel KH, Rabe E, Pannier F. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general populationdresults from the Bonn vein study, Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7.

2 — Li C, Jacobowitz GR, Rockman CB, Maldonado TS, Berland TL, Garg K, Barfield M, Sadek M. Superficial venous procedures can be performed safely and effectively in patients with deep venous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023 Mar;11(2):281-292.e1. doi: 10.1016/j.jvsv.2022.09.017. Epub 2022 Nov 8. PMID: 36368475.