«Я не врач, я всего лишь пациент»: субъектность пациента и совместное принятие решений в ходе реальных консультаций

Shared decision-making (SDM) сегодня рассматривается как идеальная модель принятия клинических решений: врач и пациент должны совместно обсуждать дальнейшие действия, разделять процесс принятия решений и учитывать ценности пациента. Эта модель противопоставляется традиционному патерналистскому подходу, в котором основная власть принадлежит врачу.

Статья Olaug S. Lian и соавторов “ I’m not the doctor; I’m just the patient”: Patient agency and shared decision-making in naturally occurring primary care consultations  посвящена тому, как пациенты реально участвуют в принятии медицинских решений во время консультаций врача общей практики [1]. Авторы рассматривают не идеализированную модель SDM, а то, какое влияние оказывают пациенты  для принятия решения о дальнейших действиях. Авторы подчеркивают, что важен не только конечный выбор, но и весь путь к нему. 

Методы

Исследование основано на анализе 22 естественно происходивших консультаций, отобранных из 212 приемов врачей общей практики и пациентов в Англии. Для подробного анализа были выбраны случаи с особенно вовлечёнными пациентами. В каждой  консультации изучалось не только ее содержание, но и произношения. Они различали влияние на ход обсуждения и контроль над будущим действием, связывая это с двумя стадиями принятия решения: обдумывание и определение. 

Результаты 

Предложения пациентов

В начале консультаций пациенты в основном рассказывают о симптомах, истории заболевания и лекарствах, отвечая на вопросы врача. Обсуждение дальнейших действий начинается позднее.

Интересно, что пациенты редко предлагают конкретные действия напрямую.При этом отказ или возражение обычно формулируются более прямо, тогда как собственные предложения пациентов часто звучат осторожно: с использованием «может быть», «я думаю», «я хотел(а) бы узнать, могу ли…».

Пример

Пациент рассказывает врачу, что назначенная доза Флувоксамина вызывает апатию и расстройство желудка. Врач предлагает пока продолжить эту дозу и посмотреть на эффект в течение нескольких недель.

Пациент не говорит прямо: «Я хочу сменить препарат», но упоминает, что ещё не пробовал Прозак и что его знакомой этот препарат помог. Таким образом, он косвенно подводит врача к идее изменения терапии.

Возражения пациентов 

Картина с возражениями противоположная: пациенты возражают чаще и гораздо более прямо, чем предлагают лечение. Отказ часто сопровождается объяснением причин. Пациент может ссылаться на собственный опыт, страх побочных явлений, опыт знакомых или собственную профессиональную компетентность.

Отказ становится способом изменить направление консультации и исключить неприемлемый для пациента вариант.

Пример

Врач предлагает пациентке с диабетом обратиться к диетологу. Она сразу отвечает, что это ей не поможет, и объясняет, что сама является бывшим поваром.

То есть пациентка не просто говорит «нет», а обосновывает отказ, ссылаясь на собственный опыт и знания.

Выражение ценностей 

Когда пациенты объясняют, почему они хотят или не хотят определённого лечения, становится видна их система ценностей. Объясняя свой выбор, пациенты говорят о побочных эффектах, нежелании принимать большое количество препаратов или о желании получить краткосрочное облегчение. Таким образом, именно объяснение «почему» позволяет врачу понять, что пациент считает важным.

Пример

Пациентка получает хорошие результаты по функции почек. Врач предполагает, что улучшение могло быть связано с амлодипином. Но пациентка говорит, что ненавидит препарат и хочет его отменить.

Она подробно описывает побочные эффекты: проблемы со сном, боли и судороги в ногах, раздражительность и слабость. Врач объясняет, что приходится балансировать между функцией почек и симптомами.

Пациентка рассказывает о разговоре с другим человеком, который посоветовал ей продолжать лечение ради более долгой жизни. В итоге она говорит, что будет продолжать принимать препарат, но добавляет, что это будет делать «раз вы так говорите».

Таким образом формально решение может выглядеть как выбор пациента, хотя фактически согласие иногда больше напоминает смирение, чем настоящее согласие. 

Роли пациента в принятии решений

Авторы выделяют три сменяющиеся роли пациента: 

1. Заявлять о своём влиянии.
2. Приглашать врача к обслуждению.
3. Передавать врачу полномочия принимать окончательное решение.

То есть пациент может сначала активно возражать, затем обсуждать альтернативы, а в конце сказать врачу: «как вы считаете» или «если вы так говорите, тогда я буду это делать».

Важно, что даже активный пациент может отказаться от самостоятельного предложения, когда врач прямо спрашивает: «Что, по вашему мнению, нам следует сделать?» Предположительно, что в некоторых случаях это может отражать не отсутствие вовлечённости, а беспомощность или неопределённость.

Выводы 

1. Пациентское участие нельзя оценивать только по способности самостоятельно предлагать варианты лечения. Возражение, особенно чётко сформулированное и объяснённое, может быть сильной формой пациентской активности: пациент исключает неприемлемые варианты и создаёт пространство для поиска альтернатив.
2.  При этом на заключительном этапе решения власть часто возвращается врачу. Пациенты могут передавать врачу ответственность за окончательный выбор, отвечая: «как вы считаете», «если вы говорите, что это нормально» или просто «хорошо».
3. Таким образом, shared decision-making не всегда означает равное распределение власти. Пациент может активно участвовать в формировании решения, но одновременно оставлять за врачом окончательное принятие решения.
4. Для врача важно учитывать позицию пациента на протяжении всей консультации, особенно его возражения и причины, стоящие за ними, а не оценивать вовлечённость только по тому, предлагает ли пациент собственные варианты лечения.

В практике нам очень важно учитывать не только предложения пациента, но и его возражения, ценности и причины отказа от того или иного лечения. Научившись понимать эмоции пациента, его отношение к проблеме, услышав цели, которые он преследует, мы сможем выстроить правильную стратегию лечения. И на своем опыте я убедилась, что на пациента не стоит перекладывать ответственность за выбор лечения. Рассказать о вариантах — да, но все таки решение всегда останется за врачом. 

Литература

1. Lian, OS, Nettleton, S, Grange, H and Dowrick, C (2022) “I’m not the doctor; I’m just the patient”: Patient agency and shared decision-making in naturally occurring primary care consultations Patient Education and Counseling, 105 (7). pp. 1996-2004. ISSN 0738-3991, 1873-5134