Сегодня довелось выступить на форуме пластических хирургов и косметологов. Тема, в целом, банальная, но есть детали. «Пациент пластического хирурга с варикозом – что необходимо учесть».

учесть».

Итак, нет слова «варикоз». Есть ретикулярный варикоз, он же ретикулярные вены и телеангиэктазии, к варикозной болезни не имеет отношения, в целом – чистая косметика. Ни на какие риски у пластика звездочки не влияют – игнорируем.

Нет и специальности флеболог, не переоценивайте тех, кто флебологами называется: мы не даем разрешений на удаление 37 зуба и не описываем тактику при кровотечении.

Аудитории пластического хирурга и флеболога схожи: Ж 30-60 с хорошим достатком, тревожна, активна в поиске информации в интернет, потенциально конфликтна, шансов на ошибку оставляет мало.

Триада Вирхова для пластических пациентов более чем актуальна, повреждение сосуда сплошь и рядом, стаз крови при абдоминопластике и 3х часовых операциях удачно наслаиваются на КОК и медикаментозную нагрузку периоперационно, провоцируя гиперкоагуляцию. Риски тромбоза растут.

Лишь одно исследование обещало снизить риски тромбоза у пластических хирургов к нулю. Но выборка 500 человек и стереотипная реконструкция молочной железы – ограничивающие факторы для принятия «стандартизированного протокола» (Stockmans ALP, Kyriazidis, 2025). Верим больше среднему числу 1,2% от всех операций (Pannucci CJ,2011), либо даже 4% (Pannucci CJ, Rockwell, 2017) – последние понаблюдали за пациентами 90 дней после выписки.

Отсветственность за профилактику ВТЭО несет лечащий доктор. Флеболог, сосудистый хирург, терапевт – помощники, не более.

Требования к заключению флеболога «анамнез + допуск на операцию + баллы по Каприни + рекомендации по АКТ + разрешение массажа и параметры активации» — плод воображения специалистов, не понимающих своей ответственности. «Спихотерапия» ответственности не приемлема.

В России основа оценков рисков ВТЭО – шкала Каприни. 68 +РКИ, в т.ч. пластическая хирургия, она же прописана в клинреках.

Значение дуплекса вен переоценено. Включения в поверхностных венах, найденное на УЗИ без клиники – еще не тромбоз, в шкале Каприни учет только изменений в отношении вен глубоких. Рефлюксы вторичны, в шкале оцениваются «узлы» — их и так видно. Случайные находки в глубоких венах – уже прецендент отменить операцию . ТГВ = тромб в глубоких венах, давность не важна, выявляются часто случайно, являются поводом к отмене плановой пластической операции.

Спросите, нужно ли оперировать варикозную болезнь перед пластической операцией? В целом, флебологи не против: убрали узлы и отек – уже минус 2 балла по Каприни, но противопоказанием к хирургии пластического коллеги варикозная болезнь становиться не должна, уважаем друг друга.

КОК не отменяем перед пластической операцией, просто добавляем за это +1 балл в шкале. Отменили – вернули даму к рискам тромбоза начала терапии КОК – риски возросли при старте препарата в 6-7 раз.

Важно: у пластических хирургов свои графы рисков по ш. Каприни. К слову, близкие к флебологам. Умеренный риск 5-6 баллов, высокий – 7-8 баллов. Антикоагулянты стартуем при высоких рисках, при умеренных – тоже, если интраоперационная пневмокомпрессия не организована. Считай – тоже почти всем.

Есть разногласия  в назначении компрессионного трикотажа. В клинреках по ТГВ всегда прописа чулок в скобках к словам компрессионный трикотаж. Профилактический или лечебный? Ответ в ГОСТ Р56377 – 2015, есть заболевания вен – лечебный, нет- профилактический. Но деление тоже очень условно. Критерии оценки качества медицинской помощи имеют пункт: после инвазивного вмешательства назначена компрессионная терапия. Лучше, чтобы у Вас было отмечено «Да».

Компрессия не безвредна. Флебологи предпочитают использовать РАЛ стандарт (это данные опроса Актуальной Флебологии). Неправильный подбор и ношение  — риски периферической нейропатии, токсического дермолиза, сепсиса.

Дозировки стандартные НМГ – условность, к сожалению, для пластической хирургии они большую часть пациентов не держат в терапевтическом окне (Pannucci CJ,  2017). Лучше пользоваться анти-Ха, выдерживая значения 0.2-0.5 МЕ/мл через 3 часа после инъекции. Но на это ни у кого нет ни времени, ни оборудования.

Более менее стандартные: фраксипарин – 0,6 1 р/сутки при массе тела более 70 кг, 0,4 – меньше 70 кг пациента. Клексан 0.4 п/к за 12 часов до операции. Парнапарин 0,4-0,6 аналогично.

Нашли высокие риски ВТЭО по Капринини – 2 -6 недель профилактика. Если баллов 11 и более – сложно – подбираем дозы индивидуально. Клинреки не подскажут как, можно вспомнить про анти-Ха.

Дуплекс вен после операции всем – безумная трата времени и средств.  На 1000 пациентов и 3000 дуплексов им выявлено 9 тромбозов. Все вылечены без последствий.

По Ксарелто – уже есть данные для пластической хирургии, пока 600 пациентов, серомы при этом почти 10%, кровотечения 1,3% . Результаты спорные. Vasilakis V,2021.

Постарался основные данные представить. с ув СМ