Скажите, Вам лично доводилось расписывать профилактику ВТЭО перед бариатрическими операциями? Именно лично! Мы договорились, что флеболог делать этого не обязан. Пишем заключение с диагнозом, а дальше – бариатр – вот и назначай НМГ. Но давайте профессионализм включим. Это Вам нелегко, и им непросто!

Во-первых, ВТЭО в бариатрии – «проблема с ограниченной доказательной базой». К этому выводу пришли не мы, 1 млн операций и 15 РКИ и такой простой вывод [Katleen O`Connor, 2021].

Во-вторых, факторы риска. И здесь Вы возразите, шкала Каприни и все. Нет, не все. Посмотрите последний пункт шкалы. Там есть «прочие факторы» +1 балл, а это, если верить исследованию, возраст, пол, Вес, сопутствующие ХОБЛ и ХСН. Уже здесь подумаем, будете за мужской пол 1 балл добавлять? А масса – ведь это не просто ожирение, далеко не просто, может, сразу 2-3 добавим. Сколько?

Очень, к слову интересно, что при госпитализации более 3 дней ОШ почти 3. Причина кроется в том, что у бариатрических пациентов тромбоз – это не диагноз стационара, он уже после выписки формируется. Задержался на денек в больнице и поползла кривая тромбозов вверх. Чаще тромбоз – это 11 день в среднем [Helm M, 2017], а случился ТГВ – смертность сразу в 14 раз выше.

Где Вы будете этот тромбоз искать у пациента после бариатрии? Логично, в ногах. Верно, только это всего 50-70%. А ещё это легочная артерия и те самые спланхнические тромбозы, которых ни найти – ни опровергнуть. Да и верхняя полая вена с редкими локализациями – нечасто, но встречается. Если верите в КТ поиски тромба в сосудах брыжейки без контрастирования – не обольщайтесь, их и при контрастировании видно нехорошо, вспомните, что за пациенты. При всем при том, что осознанный поиск в воротной вене дает до 0.4% частоты [Li Luo. 2021].

Может, вообще бариатрия – корень зла тромботического? Правильный ответ – нет! Сначала риски высоки, на операции растут, но потом устойчиво и значимо снижаются, особенно у относительно сохранных прооперированных с ИМТ 35-40 [Moussa O., 2021].

Теперь к телу работы. Оцениваем риски ВТЭО Ивана Ивановича, который идет на операцию послезавтра. Он уже стоит и ждет своего УЗИ вен перед вмешательством. А нужно ли это? Нашли пристеночные тромбы без воспаления в поверхностных венах – что делать? Каприни в шкале только про ТГВ рассказывал. А вариксы без рефлюкса, а рефлюкс без вариксов, а рефлюкс в глубоких, а тромб без всякой клиники в глубоких (а это до 5-11% всех исследований в максимальных данных литературы).  И вот уже отменена операция. Впервые выявленный тромб в глубоких – тромбоз. Лечим тромбоз, операция отменилась. В определении клинреков по ТГВ «тромбоз глубоких вен  — тромб в глубоких венах, в отличии от ТПВ про воспаление ни слова».Насколько антикоагулянты – это Вы уже ломайте голову, у Вас потенциальный неспровоцированный тромбоз на приеме. И нет никаких данных про свежесть тромба, не верите — Paolo Santini, 2023 в помощь. И да, вспомните ИМТ пациента, Вы же точно хорошо просмотрели подвздошные вены, детально изучили бассейн НПВ.

А если просто Варикозная болезнь? Может, пригласите на операцию, ведь в Каприни есть варикозная трансформация. Устранили узлы — убрали балл, а если и отек ушел  — все 2. Чем не профилактика ВТЭО. Только не уйдет отек, у Вас бариатрический пациент, механизм ХВН описан многими, да и после лечения бариатров шансов на устранение отека больше.

Но, если по УЗИ все сказочно хорошо, садимся и рассчитываем баллы по шкале Каприни. ИМТ больше 25 у всех, возраст чаще 41+, большая открытая операция пару баллов, только начали, а уже умеренный риск. И еще фактор – высокий.  Caprini в модификации ACCP 2015 бариатрия сразу улетала в высокие риски, это не удивительно.

Длительность антикоагуляции для высокого риска – 2-6 недель после операции. Чрезвычайно высокий риск (11 баллов и больше) — индивидуальный подбор доз НМГ, взяли на заметку. Да и бариатрический пациент в базовом исполнении – это кандидат на профилактические дозировки, подобранные по массе тела (это из клинреков по ТГВ). Кто-то умеет профилактические дозировки по массе тела рассчитывать? Не по анти-Х активности (ее у Вас тоже, вероятно, нет), а именно рассчитывать.

В Клинреках по ТГВ есть таблица 25, в ней дозы НМГ для хирургии, в т.ч. высоких рисков ВТЭО. И только фраксипарин описан с поправкой на массу тела, причем «до и более 70 кг», бариатрические – мимо. У клексана в инструкции нет расчета по массе, доза 40 один раз в сутки, у парнапарина (флюксум) 0.4-0.6 мл. А для бариатрических пациентов нужно больше? Scholten D. Для бариатрических пациентов пришел к дозе 40 мг х 2р. сутки, что поперек инструкции, а в BAFLUX (это исследование парнапарина 2014) пришли к тому, что разницы 4250 и 6400 МЕ 1 раз в сутки нет, посему и 4200 достаточно. Но это ведь не сильно соответствует уже посылу клинреков.

Про компрессию расскажите пациенту с ИМТ 50 и более. Он уже точно подобрал размер, класс, вид компрессии. У него ничего не жмет и ничего не давит. Ну или, как это чаще бывает, все в складках и перетяжках на голенях, бедрах и уже начинается периферическая нейропатия [McCann AJ, 2014].

В общем, разберитесь сами и помогите своим коллегам бариатрам! С ув СМ