Идиопатический тромбоз глубоких вен: как обследовать, как лечить?

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – острое патологическое состояние. Были проведены многочисленные исследования, посвященные поиску возможных факторов риска развития ТГВ с целью снижения вероятности формирования первичного и рецидивного эпизода ТГВ.

Однако, не смотря на многочисленные научные публикации, есть большая группа пациентов, у которых причину развития тромбоза определить не представляется возможным: возможно причиной развития данного патологического состояния является сочетание нескольких нозологий, а возможно тромбоз носит идиопатический, неспровоцированный характер.
В этой ситуации перед каждым специалистов встает вопрос: «А как вести данную категорию пациентов чтобы снизить риск рецидива?».

На этот и многие другие вопросы мы и попытаемся ответить в ходе мероприятия.  

Терминология

Идиопатический тромбоз – тромбоз с неизвестной причиной или механизмом очевидного спонтанного происхождения

Неспровоцированный тромбоз – тромбоз, проявление которого не удается связать с воздействием какого-либо известного фактора.

По мнению О.В. термин «идиопатический» тромбоз некорректен, правильнее говорить о неспровоцированном тромбозе, т.е. о ситуации, когда нельзя определить фактор, приведший к развитию тромбоза ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС, даже если у пациента есть соматические особенности, имеющие прокоагулянтный потенциал (в том числе тромбофилии и онкологические заболевания) – т.к. причина развития тромбоза в данный конкретный момент времени достоверна не определена и насколько тромбоз «спровоцирован» названными факторами не определено.

Причина тромбоза

При появлении на приеме пациента с установленным или даже предполагаемым диагнозом тромбоза глубоких вен перед врачом сразу встает необходимость выявления причины развития данного состояния.

Необходимо отдельно выделять венозные тромбоэмболические события (ВТЭО), спровоцированные хирургическим фактором, нехирургическим фактором (например, длительная иммобилизация), ассоциированные с онкологическим заболеванием и «отдельно стоящие» ВТЭО, возникшие на фоне «полного благополучия» — т.е. не имеющим на первый взгляд провоцирующего фактора (неспровоцированные, идиопатические).

По данным проведенного опроса среди уточненных тромбозов глубоких вен доля отнесенных к идиопатическим составляет:

• менее 10% — по мнению 33,6%
• от 11 до 20% — по мнению 18,2%
• от 21 до 30% — по мнению 11,1%
• от 31 до 40% — по мнению 8,1%
• от 41 до 50% — по мнению 13,3%
• более 50% — по мнению 13,6%

По данным литературных источников частота неспровоцированного тромбоза варьируется от 30 до 50%.^[1],[2],[3]

Стоит учесть, что у части пациентов с ТГВ, отнесенным к неспровоцированным, имеются малые персистирующие факторы риска, которые могут выступить в качестве непосредственной причины тромбообразования.

NB! требуется активное взаимодействие хирурга с пациентом, качественный сбор анамнеза, ведь в противном случае большая часть тромбозов будет ошибочно считаться неспровоцированными.

Обследование

После констатации факта неспровоцированного тромбоза, т.е. при невозможности достоверно определить причину развития состояния, с целью определения длительности назначения антикоагулянтной терапии нужно понимать возможные риски рецидива заболевания. С этой целью возможно выполнение дополнительного обследования.

1. Выявление тромбофилий

По результатам проведенного опроса респонденты будут предлогать обследование на наличие тромбофилии при:

• повторный эпизод неспровоцированного ТГВ (67,9%)
• пациент с неспровоцированным ТГВ и семейным анамнезом ВТЭО (65,2%)
• женщины с ВТЭО и неблагоприятным акушерским анамнезом (61,6%)
• первый эпизод неспровоцированного ТГВ у молодого пациента (57,1%)
• неспровоцированный ТГВ нетипичной локализации (57,1%)
• любой эпизод неспровоцированного ТГВ (25%)

По мнению О.В., в первую очередь нужно определить, с какой целью будет проводиться тестирование на тромбофилию, а главное, как мы будем интерпретировать полученный результат и изменим ли мы свою тактику.

2. Онкопоиск

Вторым важным фактором, способным изменить тактику антикоагулянтной терапии является наличие злокачественных новообразований.

Отношение участников профессионального сообщества к проведению онкоскрининга при неспровоцированным тромбозе:

• всегда индивидуальный объем обследования (43,8%)
• рутинно ограниченный онкопоиск (33%)
• рутинно расширенный онкопоиск (15,2%)
• не выполняю (8%)

Ольга Вадимовна прокомментировала результаты опроса: «Идеального регламента, к сожалению, нет. Прицельный онкопоиск у пациента с венозным тромбозом не влияет на его выживаемость. Индивидуальный объем обследования выполняется с ориентировкой на гипотетически возможные дополнительные факторы риска»

3. Дополнительное обследование

Респондентам предложили определить необходимость дополнительных обследований у данной категории пациентов:

• УЗДС вен малого таза (37,6%)
• анализ крови на ревматологические факторы (33,7%)
• анализ крови на половые гормоны (14%)
• флебография вен нижних конечностей (11%) 

О.В. считает, что пациенту с идиопатическим тромбозом выполнять дополнительные обследования нужно только при наличии характерной симптоматики.

Лечение

Респондентов попросили ответить на вопрос о возможных тактиках ведения пациентов с неспровоцированным ТГВ:

• Селективный тромболизис и системный тромболизис
• хирургические методы: фармако-механический тромболизис (ФМТ) и изолированная механическая тромбэктомия (МТ)
• антикоагулянтная терапия (АКТ) различными группами препаратов (НФГ, НМГ, ПОАК, Варфарин) в сочетании с компрессионной терапией.

NB! Согласно последним клиническим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов», АКТ и эластическая компрессия являются базовыми методами лечения ТГВ. Дополнительными методами могут быть хирургические методы дезобструкции венозного русла[4].По мнению О.В., проведенный тромболизис пациенту с неспровоцированным тромбозом не освобождает его от дальнейшей АКТ, так как тромболизис не влияет на причину тромбообразования и на риски рецидива, он работает на профилактику ПТБ.

Тактические подходы респондентов к определению сроков назначения АКТ распределились следующим образом:

• рекомендуют продленную антикоагуляцию (42,5%).
• рекомендуют ограниченную по срокам антикоагуляцию (30,1%)
• используют шкалы оценки рисков рецидива ТГВ, кровотечения (27,4%)

В соответствии с актуальными Клиническими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов» Акт делится на 3 фазы:

1. Начальная терапия (до 21 дня от момента начала лечения) – максимальная дозировка антикоагулянта, направленная на остановку процесса избыточного тромбообразования
2. Длительная терапия (от 21 дня до 3—6 месяцев от момента начала лечения
3. Продленная терапия (спустя 6 месяцев от момента начала лечения) – для отдельных групп пациентов.

   О.В. рекомендует на каждом этапе оценивать соотношение риск/польза при использовании ПОАК.

Предпочтения респондентов к антикоагулянтной терапии на каждый фазе лечения ВТЭО распределились следующим образом:

Начальная терапия:

• Пероральные антикоагулянты (67,3%)
• Низкомолекулярные гепарины (24,8%)
• Нефракционированный гепарины (7%)

Длительная терапия:

• Пероральные антикоагулянты (93,8%)
• Низкомолекулярные гепарины (4,4%)
• Антогонисты ваитамина К (1,8%)

Продленная терапия:

• Пероральные антикоагулянты (94,7%)
• Антогонисты ваитамина К (3,5%)
• Низкомолекулярные гепарины (0,9%)
• Ацетилсалициловая кислота (0,9%)

NB! Согласно последним клиническим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов» У пациентов с ТГВ в рамках начальной и длительной терапии рекомендуется применение ПОАК. В качестве лекарственных средств для продленной АКТ предпочтение рекомендуется отдавать прямым оральным антикоагулянтам, в качестве альтернативы могут применяться сулодексид и ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг [4].

По результатам проведенных исследований определено, что Апиксабан имеет не меньшую скорость наступления эффекта по сравнению с Эноксипарином.[5],[6]

Согласно сравнительному исследованию от 2013 года, лечение таблетированными формами Апиксабана было так же эффективно, как стандартная терапия (НМГ и АВК) в предотвращении рецидива ВТЭ и смерти, связанной с ВТЭ [7].

Безопасность Апиксабана подтверждало исследование AMPLIFY: прием Апиксабана 2 раза в сутки в остром периоде 7 дней по 10 мг, затем по 5 мг привел к снижению риска больших кровотечений на 69% по сравнению со стандартной терапией [7].

Назначение АКТ должно осуществляться с оценкой рисков рецидива и возможного кровотечения.

Предпочтения респондентов по используемым шкалам для оценки рисков кровотечения распределились следующим образом:

• ACCP (37,8%)
• VTE-BLED (33,3%)
• HAS-BLED (22,2%)
• RIETE (6,7%)

NB! Ни одна из данных шкал не валидизирована для хирургических пациентов, в связи с чем имеются ограничения в их использовании.
О.В. наиболее часто использует VTE—BLED,

С.М. использует шкалу ACCP.

 В систематическом обзоре от 2015 года безопасность ПОАК сравнили с таковой для аспирина и АВК при проведении продленной АК: ПОАК достоверно предпочтительные по профилю безопасности[8].

В регистре RIETE было продемонстрировано, что пациенты, которые получают адекватную терапию по поводу лечения ТГВ, погибают от геморрагических осложнений в 3 раза чаще, чем от рецидивов ВТЭО[9].

Оценку риска рецидива ВТЭО респонденты проводят с помощью:

• HERDOO-2 (31,7%)
• Vienna prediction model (36,7%)
• DASH (31,7%)

О.В. данные шкалы не использует, так как считает их устаревшими.

Респондентам предложили оценить риск неспровоцированного ТГВ, мнения распределились следующим образом:

• низкий (9,9%)
• умеренный (40,5%)
• высокий (49,5%).

NB! Согласно шкалам ESC 2019 и ESVS 2021, неспровоцированный ТГВ имеет умеренный риск рецидива[10]^,[11]

Отношение респондентов к уровню D-димера для оценки возможности завершения АКТ среди респондентов распределились следующим образом:

• Д-димер не имеет значения (36,4%)
• Д-димер самостоятельным фактором, определяющим риск рецидива ТГВ (5,5%)
• Д-димер – это дополнительный фактор, оцениваемый в сочетании с другими (58,2%)

NB!

• Низкий уровень Д-димера не гарантирует свободу от рецидива ТГВ.
• Д-димер высокочувствительный, но очень неспецифичный.
• Повышение уровня Д-димера не всегда связано с прокоагулянтным потенциалом, наличием активного сопутствующего фактора риска, так же и нормальный уровень Д-димера не говорит о нулевом риске рецидива тромбоза.
• Степень риска будет зависеть не от уровня Д-димера, а от характера первоначального тромбоза.
• Лишь крайне высокий уровень Д-димера косвенно может указывать на онкологическое заболевание.

Участникам профессионального сообщества было предложено сравнить риски рецидива ВТЭО и развития посттромботической болезни (ПТБ) после перенесенного спровоцированного и неспровоцированного тромбоза:

• риск повторного эпизода ТГВ выше после неспровоцированного первичного тромбоза(75,4%),
• риск развития ПТБ больше после спровоцированного ТГВ (57,8%).

ПТБ в анамнезе – очень серьезный момент. Давайте обратимся к статистике:

• Перенесенный (ТГВ) нижних конечностей приводит к развитию посттромботической болезни (ПТБ) в течение первых 3 лет у 35-69% больных.
• При проксимальном ТВ частота развития ПТБ значительно возрастает и может достигать 98%.
• У 50% больных с проксимальным ТГВ развиваются тяжелые формы хронической венозной недостаточности (ХВН).
• 2/3 пациентов с ТГВ+ТЭЛА погибнут к 8 году наблюдения
• 1/3 пациентов с ТГВ погибнут через 8 лет

Все эти и многие другие вопросы подробно обсуждены в ходе мероприятия.

Приятного просмотра!

Если у Вас появятся вопросы – Вы сможете их задать используя форму ниже и мы обязательно их передадим нашим глубокоуважаемым спикерам.

[1] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest. 2016 Oct;150(4):988]. Chest. 2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026

[2] White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I4-I8. doi:10.1161/01.CIR.0000078468.11849.66

[3] Prins MH, Lensing AWA, Prandoni P, et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according to baseline risk factor profiles. Blood Adv. 2018;2(7):788-796. doi:10.1182/bloodadvances.2018017160

[4] Селиверстов Е.И, Лобастов., К.В., Илюхин Е.А., и соавт Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

[5] Kakkos SK, Kirkilesis GI, Tsolakis IA. Editor’s Choice ‒ efficacy and safety  of the new oral anticoagulants dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban in the treatment and secondary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis of phase III trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(5):565-575.

[6] Cohen AT, et al. Comparison of the Novel Oral Anticoagulants Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban in the Initial and Long-Term Treatment and Prevention of Venous Thromboembolism: Systematic Review and Network Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(12):e0144856.

[7] Agnelli G., Buller H.R., Cohen A., et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699—708.

[8] Marik PE, Cavallazzi R. Extended Anticoagulant and Aspirin Treatment for the Secondary Prevention of Thromboembolic Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(11):e0143252. Published 2015 Nov 20. doi:10.1371/journal.pone.0143252

[9] Lecumberri R. И др. Dynamics of case-fatalilty rates of recurrent thromboembolism and major bleeding in patients treated for venous thromboembolism. // Thromb, Haemost. 2013. T. 110. # 4. C. 834-43

[10] : Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J 2019; in press [https://doi.org/10.1183/13993003.01647-2019]

[11] : Kakkos SK et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis, Eur J Vasc Endovasc Surg 2020, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023