Отек после эндовенозной лазерной коагуляции: тактика флеболога

Сталкивались ли Вы с отеком после проведения эндовенозной лазерной коагуляции? В чем причина отека и как его избежать обсуждаем вместе с Илюхиным Евгением Аркадьевичем.

Отеки: дифференциальная диагностика

1. Отек с ямкой:

• Механизм: накопление свободной жидкости в интерстиции;
• Причины:
  — Сердечная недостаточность;
  — Венозная недостаточность;
  — Почечная недостаточность;
  — Печеночная недостаточность;
  — Медикаментозный;
  — После травмы, вмешательства;

• Консистенция: мягкая, податливая;
• Обратимость: улучшается при элевации.

2. Отек без ямки (плотный):

• Механизм: фиброз, накопление белка/жира;
• Причины:
  — Лимфедема;
  — Липедема;
  — Микседема;
  — Хронический фиброз;

• Консистенция: плотная, резистентная;
• Обратимость: не уменьшается при элевации.

Остались сомнения, какой отек у пациента? Алгоритм, как определить отек с ямкой, подробно разобран в ходе эфира.

Отек после ЭВЛО:

1. Отек был и до:

• ХВН: лечение ХВН;
• Не ХВН:
  — диагностика и лечение не ХВН;
  — зависит от причины;

2. Отек появился после:

• Проблемы с глубокими:
  — лечение по глубоким;
  — наблюдение/АТ/АКТ;

• Побочный эффект вмешательства: лечение побочных эффектов.

3. Лечение ХВН и побочных эффектов:
   — Патофизиологическое;
   — Симптоматическое;
   — Патофизиологическое + Симптоматическое.

Алгоритм диагностики отеков:

1. Первичная оценка:

• Анамнез;
• Локализация (односторонний/двусторонний);
• Темп развития (острый/хронический);
• Красные флаги (обследовать срочно/не срочно);

2. Систематическая оценка:

• Физикальное обследование:
  — Симптом ямки;
  — Окружность голеней;
  — Оценить кожные изменения;
  — Симптом Стеммера.

3. Лабораторные и инструментальные исследования (двусторонний отек):

• Первая линия: ОАК, биохимия (креатинин, электролиты, альбумин, печеночные ферменты), анализ мочи (протеин), ТТГ, ЭКГ;
• Вторая линия (по показаниям):
  — BNP/NT-proBNP → ЭхоКГ (при подозрении на СН);
  — УЗИ почек (при почечной патологии);
  — КТ/МРТ (при подозрении на компрессию/опухоль).

Проблемы с глубокими венами

Варианты проблем с глубокими венами:

1. Тромбоз глубоких вен (ТГВ);
2. Нецелевая окклюзия глубоких вен;
3. Продолженная окклюзия (ТИТ).

Тромбоз и нецелевая окклюзия — есть ли разница?

1. Коагула:

• Гелеобразный гемолизат эритроцитов;
• Локализация: там, куда попал активный склерозант
• Пассивный процесс (есть склерозант — есть лизис. Кончился склерозант — остановился лизис);
• Потенциально предотвращаемо — блок распространения склерозанта;
• Не может расти без развития тромбоза;
• Похоже, не может дать эмболию.

2. Тромб[1]:

• Каркас фибрина с Эр, Тр, Лейк;
• Локализация: нет связи;
• Активный процесс;
• Потенциально предотвращаемо — блок каскада коагуляции (АКП);
• Может расти после запуска;
• Может дать эмболию.

При этом разницы нет!

• Мы не знаем, в глубоких — это НЦО (нецелевая облитерация) или тромб, склонный к лизису;
• Мы не знаем, опасна ли НЦО в плане ТГВ/ТЭЛА;
• Мы не знаем, опасна ли НЦО в плане фиброза глубокой вены;
• Нет критериев разграничения (клинических и лабораторных) НЦО и ТГВ;
• Нет критериев разграничения («юридических») НЦО и ТГВ (названия «коагула», «склеротромб», «нецелевая окклюзия» пока, по сути, кулуарные).

Как быть?

• Общий подход: нет симптомов — не надо лечить и не надо искать;
• Есть отек — любые окклюзирующие массы расцениваем как тромбоз.

Лечение ТИТ – клинические рекомендации[2]:

• ТИТ I типа: не рекомендуется изменять тактику ведения пациента и фиксировать названную находку в медицинской документации в качестве осложнения;
• ТИТ II типа: рекомендуется динамическое наблюдение или применение антиагрегантов или антикоагулянтов (профилактические или лечебные дозы) с еженедельным наблюдением;
• ТИТ III и IV типа: рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии, ведение пациентов согласно протоколу лечения венозного тромбоза;
  • Пациенты должны наблюдаться еженедельно, и при ретракции или регрессе тромба производится коррекция терапии.

Отек – побочный эффект вмешательства

Отек — причина и способ воздействия

• Повреждение тканей, воспаление приводят к фильтрации воды и отекам (связано не с ЭВЛК ствола, а с обработкой притоков!).
• Подходы к борьбе с отеком[3]:

1. Механистический: выровнять градиент давления при помощи компрессии;
   NB! Если отек >1см, применяем бандажирование (быстро снять отек), далее – поддерживающая компрессионная терапия;
2. Пато-физиологический: обрыв каскада воспаления в тканях при помощи веноактивных препаратов (ВАП).
   NB! Рекомендуется периоперационное применение МОФФ с целью уменьшения кровоизлияний, послеоперационной боли и венозных симптомов у пациентов с ХЗВ.

Резюме:
1. Вмешательство может спровоцировать отек;
2. Отек — потенциальная мишень для фармакотерапии;
3. Флебодиа, по предварительным данным, достоверно и устойчиво устраняет венозный отек после малоинвазивного хирургического лечения ХЗВ.

Подробнее понять причины, механизм образования и способы профилактики и лечения отеков можно просмотрев эфир мероприятия.

До встречи через неделю!
___________________

[1] О. В. Букина «Развивается ли после введения склерозирующего препарата тромбоз вены?», «Флебология», 2010, Nº1

[2] https://clck.ru/3SiKVG

[3] Mansilha A., Sousa J. Benefits of venoactive drug therapy in surgical or endovenous treatment for varicose veins: a systematic review // Int. Angiol. J. Int. Union Angiol. 2019. T. 38, No 4. C. 291-298