Язык УЗИ: как флебологу и диагносту говорить на одном языке о рефлюксе.

Людмила Эдуардовна, что такое венозный рефлюкс, и для чего его необходимо определять?

Венозный рефлюкс, согласно данным многих и российских, и зарубежных регламентирующих документов, это ретроградный поток крови (обратный физиологическому), длительностью, как минимум, > 1 с в общей бедренной, бедренной, подколенной венах, >0,5 с в остальных глубоких, подкожных и перфорантных венах. Рефлюкс – это прямой признак клапанной недостаточности, поэтому мы его определяем во всех случаях, когда оценка клапанной недостаточности имеет клиническое значение.

Какую провокационную пробу вы считаете наиболее информативной для выявления рефлюкса: пробу Вальсальвы, компрессию манжетой или дистальную компрессию? В каких случаях вы комбинируете эти методики?

Наиболее широко применяемой и рекомендуемой является ручная проба дистальной компрессии, ее я чаще всего и применяю. Проба Вальсальвы актуальна только для вен в паховой области, если пациент хорошо сотрудничает и понимает, что от него требуется – делаю. Достаточно часто применяю пробу тыльного сгибания стопы, чаще всего комбинирую дистальную компрессию и тыльное сгибание. Ориентируюсь на результаты той пробы, которая выполнена в данном конкретном случае более эффективно. Мы все понимаем, что ни одна из этих проб не стандартизирована, поэтому программа применения проб у каждого пациента рождается на ходу в зависимости от того, что лучше работает, что более удобно для исследователя и пациента. Манжеточные пробы более стандартизованы, но их использование в рутинной практике ограничивается необходимостью специального оборудования и большей длительностью исследования, поэтому их применение – это чаще всего научно-исследовательская работа.

Сталкивались ли вы с расхождениями в данных УЗИ, выполненным в разных положениях пациента (стоя vs лежа на спине с подъемом конечности)? Как вы стандартизируете положение пациента для получения воспроизводимых результатов?

Я провожу все пробы на оценку клапанной недостаточности в вертикальном положении, расхождения стоя и лежа у меня были только в тех случаях, когда я делала пробы, чтобы продемонстрировать эти расхождения в лекциях и выступлениях. Считаю, что если нет возможности проводить пробы правильно, то лучше их совсем не проводить. Единственная проба, которая может давать более или менее адекватный результат в горизонтальном положении, это проба Вальсальвы, но это только вены паховой области. Все остальные пробы в горизонтальном положении не работают, и я не вижу смысла тратить время на дезинформацию уважаемых флебологов. В этом вопросе моя позиция достаточно категорична.

Существуют ли различия в диагностических подходах к оценке рефлюкса в системе большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен? На что следует обращать особое внимание при сканировании устья БПВ и сафено-феморального соустья?

Принципиального различия нет, но когда мы исследуем МПВ, то нужно обратить внимание на локализацию сафено-поплительного соустья, так как часто имеются варианты строения. Локализация сафено-феморального соустья более стабильно, здесь, наверное, следует обратить внимание на атипичные размеры, форму и варианты взаимоотношения с другими сосудами, включая артериальные, которые могут иметь значение при выполнении хирургических вмешательств.

Насколько важен, по вашему мнению, количественный анализ рефлюкса (например, измерение пиковой скорости ретроградного потока) помимо временного критерия? Используете ли вы это в своей практике и есть ли данные, подтверждающие клиническую значимость этих измерений?

Пиковая скорость ретроградного потока для меня служит ориентиром для оценки качества выполнения провокационной пробы (но это не всегда работает, низкоскоростной рефлюкс имеет право на существование), другого значения пиковой скорости в данном случае ни я, ни другие исследователи не отмечают. Основной критерий, свидетельствующий о том, что рефлюкс есть – это его длительность, превышающая пороговое значение.

Согласно международным consensus-документам (например, UIP, C3-classification) и клиническим рекомендациям (например, Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ, 2023), длительность рефлюкса является ключевым диагностическим критерием. Как вы технически обеспечиваете точное измерение этого времени и на каких сегментах это наиболее критично?

Точное измерение длительности рефлюкса в любом венозном сегменте легко осуществляется с использованием импульсно-волнового допплеровского режима. Нельзя сказать, что это более или менее важно для каких-то сегментов, подход – единый.

Какую роль играет режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) и спектрального допплера в оценке рефлюкса? В каких ситуациях вы отдаете предпочтение тому или иному режиму?

Оценивать рефлюкс в режиме ЦДК неправильно, этот режим не позволяет оценить время рефлюкса. Не каждый ретроградный поток, который окрашивается в режиме ЦДК другим цветом по отношению к физиологическому направлению, является рефлюксом. Поэтому я отдаю предпочтение импульсно-волновому допплеровскому режиму во всех случаях. Чем больше мы делаем допущений и поблажек для себя, ускоряя исследование, чем больше отступаем от методических принципов, тем больше мы делаем ошибок. А по результатам нашего исследования принимаются тактические решения.

Оценка перфорантных вен — один из самых сложных этапов. Какие критерии вы используете для определения несостоятельности перфоранта? Считаете ли вы обязательным критерием именно ретроградный поток или больше ориентируетесь на диаметр сосуда и локализацию?

В оценке перфорантных вен больше всего недопонимания и спорных моментов. Имеет значение и диаметр, и локализация, и, конечно, наличие ретроградного кровотока. Но в оценке кровотока в перфорантных венах больше всего вопросов и возникает. Мы подробно обсудим это во время эфира. Если во всех остальных венах мы оцениваем провокационную пробу только во время мышечной диастолы, то в перфорантных венах имеет значение направление кровотока и в мышечную диастолу, и в мышечную систолу.

В вашей практике часто встречается изолированный рефлюкс по малым притокам (например, по вене Джиакомини) без патологии основного ствола БПВ? Как это влияет на тактику лечения и как вы это описываете в заключении?

Не могу сказать, что часто. Но частота встречаемости во многом зависит от контингента обследуемых. Как влияет на тактику лечения, ответят скорее флебологи. В заключении указываю все рефлюксы, которые выявила, а лечить или не лечить – вопрос клинициста.

Как вы документируете и описываете рефлюкс в заключении? Какие данные, помимо факта и длительности рефлюкса, являются обязательными для флеболога, планирующего лечение (хирургическое или эндовазальное)?

Когда мы описываем рефлюкс, имеет значение его источник, путь распространения и область дренирования, то есть в протоколе нужно указать, где рефлюкс начинается, куда распространяется и где заканчивается. Можно сопроводить это схемой, если возможно.

Какие, на ваш взгляд, самые распространенные ошибки и «ловушки» при ультразвуковой диагностике венозного рефлюкса, о которых должен знать каждый специалист?

Пожалуй, одной из самых распространенных ошибок является несоблюдение методики проведения провокационных проб: горизонтальное положение, оценка рефлюкса только в режиме ЦДК, неадекватное или некорректное выполнение провокационного маневра пациентом или исследователем. Пренебрежение по отношению к методическим принципам приводит к тому, что мы попадаем в «ловушки» ложных умозаключений о наличии или отсутствии рефлюкса. Еще одна распространенная ошибка, на мой взгляд, заключается в том, что специалист перед проведением ультразвукового исследования не проводит качественный визуальный осмотр конечностей при хорошем освещении. Визуальная оценка в сочетании с кратким сбором жалоб, включая вопрос, что привело пациента на прием, позволит сэкономить время исследования, сделав его более целенаправленным. Каждая «варикозная конечность» индивидуальна, наше исследование – это своего рода квест, лабиринт, где мы должны «зацепиться» за источник рефлюкса и «размотать» весь его клубок.

В завершение, какой бы главный совет вы дали флебологам, направляющим пациентов на УЗИ, для максимально продуктивного взаимодействия и получения исчерпывающего ответа на свой клинический вопрос?

Мне, как врачу-диагносту, кажется наиболее продуктивным взаимодействие, когда клиницист кроме общих слов в направлении, указывает какие-то моменты, на которые следует обратить особое внимание, или формулирует вопросы, на которые нужно получить ответ. Это касается не только флеболога, а любого специалиста, который направляет пациента на диагностические исследования. На правильно сформулированный запрос будет получен более точный ответ. Это не означает, что врач-диагност не выполнит стандартный протокол исследования, а даст только ответ на Ваш вопрос. И это не означает, что нужно в направлении написать письмо в полстраницы. Чаще всего достаточно нескольких слов, чтобы нам было понятно с какой целью Вы назначили исследование.

М.Е.: Людмила Эдуардовна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.