Лабораторная диагностика и ВТЭО

М.Е.:  Евгений Витальевич, насколько лабораторная диагностика может оценить риск ВТЭО?

Строго говоря, только она и оценивает!  Звучит парадоксально, но я поясню. Мы разделили факторы риска ВТЭО на клинические и «другие» (в т.ч. лабораторные) исключительно для своего удобства, для удобства восприятия и использования. Нам удобно воспринимать «клинические факторы» как те, которые мы тем или иным образом видим (ожирение, например, или химиотерапия). Но ведь по сути видимые проявления являются отражением совокупности патофизиологических процессов — метаболических, гормональных, иммунных и пр. Это я теоретизирую к тому, что надо иногда немного притормаживать свой «безумный бег рутины» и задумываться о том, что лежит в основе того, что мы делаем.

Ладно. В самом прикладном и более привычном смысле – однозначно да, лабораторная диагностика дает те самые уточнения о состоянии системы гемостаза и гомеостаза организма в целом, которые позволяют произвести именно индивидуальную оценку риска ВТЭО. Со вполне понятной целью – назначение адекватной терапии. Особенно у коморбидных больных, которые в рамки клинических рекомендаций не укладываются.

 М.Е.:  Есть ли разница между стандартной коагулограммой и тромбоэластографией?

Абсолютно разные вещи! Абсолютно разные методы, которые дают качественно различную информацию о системе гемостаза! И смешивать или подменять одно другим категорически нельзя!

Тромбоэластограмма (ТЭГ) – это по сути запись процесса образования и лизиса сгустка (крови, плазмы и т.д.). Она отражает паттерн гемокоагуляции здесь и сейчас, показывает «что есть в целом», в т.ч. в ответ на какие-то наши воздействия на систему гемостаза (гемотрансфузию, например). А еще ТЭГ позволяет характеризовать состояния системы гемостаза как нормо-, гипо- или гиперкоагуляцию. Но метод приборозависим, а его воспроизводимость крайне низка. Т.е., еще раз, ТЭГ – это гемостаз здесь и сейчас.

Коагулограмма в широком смысле – это просто набор неких анализов «на гемостаз». Причем любых! В общепринятом смысле коагулограмма – это набор скрининговых тестов (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время и концентрация фибриногена), которые может быть ex tempore дополнен еще какими-то тестами (антитромбин III, D-димер, анти-фХа, например). Крайне важно помнить, что скрининговая коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ) никакого отношения к «гиперкоагуляции» и уж тем более к тромбофилии не имеет!

Принципиально важно, что в коагулограмме каждый тест характеризует отдельный процесс или элемент (компонент) свертывания крови. Отсюда и вытекает золотое правило гемостазиологии: «Систему гемостаза невозможно оценить по 1-2 анализам!»

В этом основная трудность: получив коагулограмму, врач на основе своей компетентности должен сопоставить в голове информацию о разных, но отдельных процессах в системе гемокоагуляции и учесть активности и концентрации.

 М.Е.:  Действительно ли настолько важен D-димер в диагностике и оценке рисков ВТЭО, как это описывают некоторые исследования?

Надо понимать, что Д-димер – это «когда уже все случилось»! Т.е. фибрин (сгусток, тромб) образовались, система фибринолиза свое отработала, появился Д-димер. Другими словами, Д-димер – это когда мы своевременно не выявили, не отреагировали или отреагировали неадекватно угрозе.

Поэтому в оценке рисков рецидивов ВТЭО без сомнения Д-димер весьма уместен. Для других случаев… есть четкие показания и не менее четкие ограничения применимости этого теста (впрочем, как и любого другого).

Некие избыточные ожидания или представления о новой диагностической ценности Д-димера, как правило, оказываются неоправданными. Этому есть две основные причины, на мой взгляд. Первая – тест «Д-димер» за 25 лет просто-напросто вошел в практику и стал рутинным. Такая доступность влияет на построение некоторых исследований с т.з. «померить можем? – ну, тогда меряем!». Вторая причина: мало кто помнит, что Д-димер может иметь как интра-, так и экстравазальное происхождение! Хотя, казалось бы, ковид должен был приучить нас помнить об этом. И на фоне, например, фиброзов Д-димер также повышается! Другими словами, повышенный Д-димер – это не всегда «свертывание».

 М.Е.:  Нередко в стационарах используют НФГ для поддержания гипокоагуляции. АЧТВ достаточно для ее контроля?

Если по-умному, то зависит от дозы НФГ. Для профилактических – в целом да. Для высоких (АИК, ЭКМО и т.п.) может быть уместнее ACT (Activated Clotting Time).

Но! Как всегда есть но! Этот вопрос о «гипокоагуляции», поэтому… плюс обязательно количество тромбоцитов. И в динамике! А почему – смотри золотое правило гемостазиологии!

 М.Е.:  В инструкции к ПОАК указано, что их прием «не требует лабораторного контроля». Это действительно так? Прием ПОАК не требует контроля лабораторных показателей?

Есть в этой фразе некое маркетинговое лукавство. По умолчанию тут имеется в виду, что не нужен динамический контроль как за варфарином, с которым ПОАК изначально сравнивали. Еще напомню историю низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Еще лет 30-25 назад фирмы-производители говорили то же самое: «лабораторный контроль за НМГ не нужен». Но жизнь, точнее, колоссальный объем накопившихся фактов о тромбозах и кровотечениях на фоне НМГ все поставили на свои места. И сегодня ни одна фирма-производитель НМГ в трезвом уме подобными заявлениями не грешит.

Теперь о ПОАКах. Действительно,  вроде бы никакое лабораторное сопровождение их использования не нужно. Потому что «доказательная медицина — портрет пациента — дозы испытаны и фиксированы – эффект предсказуем и (думается) гарантирован». Все так и что еще желать?

Но все так ровно до того момента, пока показания к назначению ПОАКов имеются/остаются, но при этом речь идет о больном с сопутствующими заболеваниями или состояние пациента чем-то не осложнится. Вот тогда и должны у нас возникать сомнения в «надежности» назначения ПОАКов. Т.е. будет или нет их эффект вообще, как долго он сохраниться и, важнейший момент, не приведут ли ПОАКи к избыточной гипокоагуляции (а то и к кровотечению)? Дать ответы на эти вопросы без соответствующей лабораторной оценки (подпорки лабораторными данными) я возможности не вижу.

 М.Е.:  У большинства НМГ расчет дозы зависит от массы тела пациента. В инструкции к препаратам лабораторный мониторинг сводится к контролю уровня тромбоцитов. Действительно ли коагулограмма не важна при лечении пациентов НМГ?

Отделим мух от котлет, а точнее смотрим, что для чего в данной ситуации нужно».

Динамический контроль количества тромбоцитов нужен, чтобы, в первую очередь, не проморгать развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении первого или, что более драматично по последствиям, второго типа.

Дозирование НМГ на вес тела пациента обусловлено фармакокинетикой этих препаратов и их распределением и таким образом представляет собой только первый шаг в их назначении. Смысл дозирования НМГ с учетом ИМТ в том, чтобы (более-менее гарантировано) обеспечить эффект этих препаратов.

Тест АЧТВ на фоне НМГ показывает, в первую очередь, 1) работают эти препараты или нет и 2) в динамическом режиме – как долго сохраняется эффект единичного введения; при этом надо помнить, что АЧТВ может и не отреагировать на введение профилактических и даже промежуточных доз НМГ!

Анти-фактор Ха-активность: тест высокой специфичности и чувствительности, изначально разработанный прицельно на НМГ. Подтверждает (или нет), действительно ли мы правильно и адекватно подобрали дозу НМГ конкретному пациенту. И второе – обеспечивает безопасность выбранной дозы! Плюс, в динамике также может характеризовать продолжительность эффекта.

Таким образом, «просто коагулограмма» как бездумный набор неких скрининговых тестов тут бессмыслена. «Разумная коагулограмма для НМГ» (как минимум, анти-фХа, АЧТВ и тромбоциты; плюс антитромбин III в идеале) – важна и нужна обязательно.

 М.Е.:  Могут ли лабораторные показатели как-то влиять на длительность антикоагулянтной терапии при тромбозе?

ПРИ тромбозе и так ясно: пока он есть, продолжаем антикоагулянты с целью не дать ему нарастать. Кстати, не могу тут не заметить, что собственно препараты-антикоагулянты тромбы не растворяют, это миф такой.

А вот после разрешения тромбоза – тоже, полагаю, что да. Поскольку здесь на первый план выходит профилактика рецидивов тромбозов, то совместно с клиническими факторами риска рецидива ВТЭО надо понимать еще в каком состоянии находится система гемостаза. Т.е. оценить ее склонность к тромбообразованию, другими словами, оценить тромбогенность (состояние тромботической готовности). Сделать это сегодня вполне возможно также на основе лабораторной информации: начиная (но не ограничиваясь!) тем же Д-димером и по данным так называемых маркеров тромбогенности, характеризующих активность гемокоагуляции, включая тромбоциты, а также состояние сосудистой стенки и системы фибринолиза. Но опять же повторю, только в их совокупности — см. золотое правило гемостазиологии: «Систему гемостаза невозможно оценить по 1-2 анализам

М.Е.: Евгений Витальевич, больше спасибо за интервью.   Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.