Лечение пациента с ТГВ: как поступить и почему именно так?

Лечение пациента с ТГВ: как поступить и почему именно так?
Илюхин Евгений Аркадьевич
К.м.н., хирург-флеболог, вице-президент АФР
«Кандидат медицинских наук. Вице-президент Ассоциации флебологов России (АФР). Вице-президент Санкт-Петербургского общества флебологов Член Научного совета и Исполнительного совета Ассоциации флебологов России Член экспертной группы по разработке Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний вен».
Место работы: ReaClinic, Клиника Medalp
Должность: Руководитель направления флебологии сети медицинских центров Reaclinic, хирург-флеболог.

Коллеги, а на что вы ориентируетесь при определении тактики лечения пациента с ТГВ? Чем обосновываете то или иное свое решение? Ведь в этом вопросе до сих пор очень большое количество спорных моментов, с которыми мы сталкиваемся каждый раз, когда такой пациент приходит к нам на приём. Помочь нам разобраться в некоторых из них нам помог Илюхин Евгений Аркадьевич. А у вас, уважаемые коллеги, как обычно есть возможность задать свои вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже. Он их обязательно получит, а мы предоставим ответы позже.

С.В.: Евгений Аркадьевич, любой ТГВ является показанием к экстренной госпитализации в стационар, или есть ситуации, когда мы можем назначить амбулаторное лечение?

Нам, конечно, нужно избавляться от необходимости госпитализировать любой ТГВ. Позиция всех зарубежных сообществ – большинство ТГВ должны лечиться амбулаторно. Наша экспертная группа тоже поддерживает эту позицию. В рекомендательной части проекта новых КР по ТГВ Ассоциации флебологов России все прилично, но в перечисление факторов риска осложненного течения ТГВ (в комментарии) каким-то образом прокрался «проксимальный тромбоз». Это нонсенс. У нас есть возможность откорректировать рекомендации в процессе рецензирования, мы это исправим. В актуальных сегодня КР по ВТЭО от 2015 г прописано: «Амбулаторное лечение возможно в случаях неэмболоопасного тромбоза с локализацией не выше паховой складки у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, социально благополучных, при условии проведения им адекватной антикоагулянтной терапии и наличии возможностей динамического врачебного, инструментального и лабораторного контроля», при этом эмболоопасным определен тромб в проксимальной вене с флотирующей частью от 7 см. Все это вполне разумно. С другой стороны, нужно понимать, что судам до разумности наших действий нет никакого дела. Пока я предлагаю госпитализацию при любом ТГВ, с выходом новых КР, в которых будет четко прописанная рекомендательная часть – пересмотрю это правило.

С.С.: В каком случае лучше отправить пациента на тромболизис, чем назначить антикоагулянтную терапию?

Неправильно поставленный вопрос. Антикоагуляция – всегда. Только она останавливает тромбообразование и защищает пациента от ТЭЛА. И лишь в определенных ситуациях антикоагуляция может дополняться применением методов раннего устранения тромбов, в том числе тромболизисом. Цель раннего устранения тромбов – профилактика ПТС. Тромболизис не может заменить антикоагуляцию по определению. Когда направлять к спецам по устранению тромбов – при илиофеморальном тромбозе сроком до 28 дней. Для разных методов разные сроки эффективного применения, 28 дней – это для ротационной (роторной) тромбэктомии, типа «Аспирекс». Для тромболизиса прописано 14 дней, но есть успешные случаи до 3 недель, да и начало тромбоза точно определить не всегда возможно. Так что многое зависит от того, какие технологии доступны в регионе. И это примерные ориентиры, когда нужно направить к спецам, а они уже решают, стоит ли пытаться.

С.В.: Если доказана высокая польза тромболизиса (в определенных ситуациях), почему он до сих пор не является повсеместно распространенным и доступным?

Во-первых, это дорого. Дорого со всех точек зрения: нужно иметь условия, рентгеноперационную, обученных специалистов, расходники (не забывайте, что часто тромболизис нужно завершить ангиопластикой и стентированием). Квоты, как я понимаю, не перекрывают всего, что может потребоваться. То есть нужен платежеспособный пациент со свежим подвздошно-бедренным тромбозом. Во-вторых, удельный вес тех, кому возможен и показан тромболизис не столь велик, как может показаться на первый взгляд. Поэтому эти технологии (раннего устранения тромбов) должны быть сосредоточены в крупных региональных центрах. Они не нужны «на каждом шагу». Почему у нас нет их во всех региональных центрах? Думаю, по понятным причинам рентгенохирурги больше занимаются артериальными тромбозами. Венозным технологиям приходится отвоевывать себе место, а это не быстрый процесс именно из-за меньшей актуальности, необходимости обучения, насыщения рынка расходником и корректировки системы финансирования.

С.С.: У пациента ТГВ и показания к госпитализации, но он категорически отказывается. Можем ли мы:

  • Подписать отказ от госпитализации и отправить его домой с рекомендациями амбулаторного лечения?
  • Разрешить ему самому поехать в больницу на машине/такси?

Друзья, я не юрист, я сам себе постоянно задаю эти вопросы. Медицинские юристы, мнение которых я слышал, утверждают что «отказ от госпитализации» — это фикция, не дающая абсолютно никакой защиты. Ноль. Наиболее «безопасный» алгоритм, который юристами предлагался, заключался в следующем: если написано «тромбоз» — отправлять в стационар. Если пациент ушел до вызова скорой – писать в карту, что сбежал. Не хотим отправлять в стационар – не писать слово «тромбоз». Дикая ситуация, но что делать. Лично я рискую и пишу «тромбоз», стараюсь в тексте обосновать возможность амбулаторного лечения и назначаю терапию. И к спецам разрешаю ехать самим, но только предварительно согласовав их приезд.

С.В.: Существуют какие-нибудь сравнительные исследования между НМГ, НФГ, НОАК и АКВ по скорости и степени резорбции тромботических масс и вероятности развития ПТБ? Если – да, то какой из препаратов наиболее эффективен? Что лучше назначать?

Антикоагулянты не влияют на резорбцию тромботических масс. Они не дают новым образоваться. Есть гипотеза, что продление антикоагуляции снижает риск развития ПТБ за счет профилактики мелких бессимптомных тромбозов, забивающих венозное русло уже после основного случая и ухудшающих отток, но гипотеза эта – только гипотеза. Если коротко – антикоагулянты равны в отношении дезобструкции. Есть исследования комбинаций антитромботических средств с разными «добавками» с демонстрацией влияния на риск развития ПТС, и исследования «альтернативных» антитромботических средств профилактики ПТС. Есть положительные результаты. Их нужно проверять в качественных РКИ, а пока все на усмотрение клинициста. И ориентир — не степень реканализации, это суррогатный параметр. Может быть плохая реканализация и хорошее состояние ноги, может быть приличная реканализация и явные признаки ХВН и формирующейся ПТБ. Ориентир – клиника. Лично я при появлении признаков ПТБ дополняю терапию определенными средствами, по которым есть свидетельства пользы. Считаю, что опасность ПТС – слишком серьезная проблема, чтобы ее игнорировать и не использовать все возможное. Но не все подряд.

С.С.: Правильно ли я понял, что теперь при любом ТГВ мы назначаем АКТ на 3 месяца, а далее, при необходимости продленной антикоагуляции, переводим пациента на профилактические дозировки на неопределенно долгий срок?

Правильно, что всегда 3 месяца. Неправильно, что потом на «профилактические». Если терапия продлена до 6 мес. – стандартная полная лечебная доза. И только после 6 мес. можно переходить на редуцированные дозы антикоагулянтов или на альтернативные препараты. Неопределенно долго – все верно, это самый правильный подход, но это не значит, что клиницист не может остановить терапию. Большинство ТГВ не требует антикоагуляции больше 6 мес.

С.В.: Теперь, для решения вопроса о продлении АКТ или полной отмене препарата мы оцениваем риск больших кровотечений и рецидива ВТЭО.

  • Как часто стоит проводить эту оценку?

3 мес. – обязательная АКТ, а значит и первая точка принятия решения. В целом, как я говорил, редко нужна АКТ дольше 6 мес. В рекомендациях ACCP и ASH прописано, что 3-6 мес. лучше, чем 6 – 12 мес. Поэтому я бы рекомендовал вторую точку принятия решения поставить на 6 мес. (но это не значит, что нельзя на 3 месяцах продлить АКТ сразу до года). Третья точка – год. Потом, если терапия неопределенно долгая (например, рецидивирующий ТГВ при низком риске геморрагий) – вполне приемлемо 1 раз в год. Но нужно информировать пациента, что при существенном изменении его здоровья, следует провести переоценку досрочно.

  • Оценивается ли как-нибудь степень реканализации ранее тромбированных участков и влияет ли она на риск рецидива ВТЭО?

На этот вопрос я уже ответил ранее.

С.С.: Мы знаем, что компрессионный трикотаж при ТПВ влияет только на скорость резорбции тромботических масс.

  • А какова роль эластической компрессии при ТГВ?
  • Можно ли обойтись только гольфом, или вид изделия определяется уровнем проксимальной границы тромбоза?

Роль компрессии при ТГВ огромна. Компрессия – важный элемент защиты от хронизации отека и развития ПТБ. Но пару важных моментов хочу обозначить: практически никогда НЕТ НИКАКОГО СМЫСЛА в компрессии на бедре. Гольфы достаточны. При любой проксимальной границе тромба. Что, кстати, прописано и в рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов, и в проекте наших. Второе – при выраженном отеке не нужно начинать с трикотажа. Мы работаем с такими пациентами по аналогии с пациентами с лимфедемой: фаза активной терапии – убрать отек (ручной массаж и/или бандажирование, причём бандажирование обязательно, а массаж – нет), фаза поддерживающей терапии – закрепить результат (гольфы). За неделю – две обычно можно полностью убрать отек, вернуть пациенту сразу нормальное качество жизни и по максимуму защитить его от ПТС.

С.В.,С.С.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.

Задайте свой вопрос

0 0 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о

1 Вопрос
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Рекомендуем врачам

Рекомендуем пациентам

Что еще вам может быть интересно

1
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
Поддержите нас