Невыгодная правда: почему хирурги не спешат отказываться от болезненных методов в пользу клея.

М.Е.: Игорь Николаевич, начнем с основ. Как бы вы объяснили коллегам, не знакомым с методом, ключевое отличие клеевой облитерации от термических методов, таких как эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и радиочастотная абляция (РЧА)? В чем его фундаментальное преимущество с точки зрения физического воздействия на венозную стенку?

Я думаю, проще объяснить с позиции классификации лечебных методик для ХЗВ. Существуют термальные тумесцентные (лазер, РЧО), нетермальные нетумесцентные (ClariVein Catheter, Varithena Foam) и нетермальные нетумесцентные несклерозантные (цианакрилаты – VenaSeal System, VenaBlock, Variclose). Уже по названиям методик понятны механизмы их воздействия на стенку вены. Суть клеевой композиции в случае лечения варикозных вен конечностей заключается и в повреждении эндотелия (высокая вязкость обеспечивает хороший контакт с внутренней поверхностью вены), и в оставлении инородного тела (за счет формирования сильных связей) в просвете вены, которое препятствует реканализации. В этом плане облитерация Венасилом напоминает эмболизацию.

М.Е.: Одним из главных преимуществ «клея» называют отсутствие необходимости в тумнесцентной анестезии. Насколько это снижает медикаментозную нагрузку на пациента и упрощает логистику операции, особенно в условиях амбулаторной хирургии?

Мы еще недавно серьезно обсуждали необходимость кроссэктомии при ЭВЛК. Сейчас уже говорим о недостатках термалов. Одним из таких недостатков является тумесцентная анестезия со всеми возможными аллергическими реакциями и экхимозами. Странно, что на малейший косметический дефект (коагула, мэттинг и тп) мы смотрим настороженно и придумываем массу недешевых способов для их устранения. А на тумесцент – как на необходимое зло. В идеале офисная процедура должна плавно превратиться в домашнюю.

М.Е.: Для каких типов венозных патологий (диаметр, морфология) метод признан наиболее эффективным и безопасным?

Клеевая облитерация эффективна для вен до 20 мм в диаметре и до С5 по классификации СЕАР. Все остальное (извитость, посттромботические синехии в просвете вены) – также не противопоказано, если удастся сделать доступ

М.Е.: Существуют ли, на ваш взгляд, «идеальные» анатомические показания для клеевой облитерации, при которых вы бы однозначно предпочли его другим методам абляции? И напротив, в каких ситуациях вы бы категорически от него воздержались?

Идеальные анатомические условия – прямая вена до 20 мм в диаметре, без синехий в просвете, с рефлюксом до лодыжки, но без надфасциального расположения венозных сегментов.

М.Е.: Без термического повреждения окружающих тканей риск парестезий и кожных ожогов теоретически ниже. Подтверждается ли это на практике? С какими именно интра- и послеоперационными осложнениями, характерными именно для клея, должен быть готов столкнуться хирург?

Социально-экономическая и политическая ситуация в нашей стране такова, что, мягко говоря, далеко не каждый хирург будет сообщать даже о небольших осложнениях и побочных эффектах. Те осложнения, о которых мы знаем, лишь капля в море.  Но даже их хватает, чтобы задуматься о реальных опасностях высоких температур: ожоги кожи и послеожоговые рубцы,  парестезии и длительные неврологические выпадения и тд. Просто эти проблемы ожидаемы, и лучше – хуже хирург готов с ними бороться. Клеевые осложнения новы, не совсем понятны и часто вызывают панический страх. Клеевой флебит, аллергоподобная реакция, да и, пожалуй, все. Согласно современным данным, вероятность возникновения серьезной реакции на VenaSeal™ составляет примерно 1 к 10 000. Для сравнения: вероятность того, что в течение жизни вас поразит молния, в три раза выше. Миграции клея за СФС, клеевой гранулемы не должны быть в принципе при простом соблюдении такой же простой технологии

М.Е.: Технически, процедура клеевой облитерации кажется проще, чем РЧА или ЭВЛК. Так ли это? Требует ли она, по вашему опыту, более крутой кривой обучения, или хирург, владеющий другими эндовазальными техниками, сможет легко освоить метод?

Разумеется, все новое требует какого-то времени на освоение. Но почему подготовить сосудистого хирурга намного сложнее и дольше, чем эндоваскулярного? Намного сложнее обучить кроссэктомии и стриппингу (хорошо, что этьи операции уходят в прошлое), чем любой эндовазальной процедуре. Клей – не исключение из таких легко тиражируемых методик

М.Е.: Учитывая стоимость одноразового катетера, является ли метод экономически оправданным по сравнению с «золотым стандартом» — термической абляцией?

Ох уж это ценообразование… Я знаю, что и стоимость клеевого набора существенно отличается в разных регионах и даже для разных ЛПУ одного города. И стоимость услуги термального лечения вен значительно отличается в центрах, находящихся через дорогу. И до сих пор некоторые центры использую «вечный» торцевой световод, а гос. ЛПУ – классическую флебэктомию, по сравнению с которыми любое вмешательство будет выглядеть нерентабельным. Плюс посчитайте стоимость самого аппарата ЭВЛК, трактора, определителя мощности световодов…

М.Е.: Одним из обсуждаемых вопросов является риск дистанционной миграции клея. Насколько эта проблема актуальна и какие технические приемы (например, контроль объема, скорость введения) вы используете для ее минимизации?

Где-то выше я уже ответил, что лишь грубое нарушение техники выполнения клеевой облитерации может дать такое осложнение. 5 см от СФС оставил, риск миграции сравнял с нулем

М.Е.: Как проходит послеоперационное ведение пациента после клея? Отличается ли режим ношения компрессионного трикотажа и физической активности от такового после термических методов абляции, и если да, то почему?

Все то же: «Пешком на лечение, пешком после лечения», никаких ограничений на поездки, без потери трудоспособности, не требует ношение компрессионного трикотажа после процедуры

М.Е.: В литературе встречается термин «флебитоподобная реакция» . Насколько часто вы сталкиваетесь с этим явлением, и какую тактику его купирования вы считаете наиболее эффективной?

Это, наверное, самое частая, скорее, не осложнение, а побочная реакция. Уверен, частоту можно значительно снизить, если соблюдать методику облитерации – положение Тренделенбурга, хорошая компрессия рукой или датчиком. Если все же не удалось избежать такой реакции, нужно успокоить себя в первую очередь и пациента во-вторую. ДО операции ему объяснить, что такое может случиться и будет купировано в ближайшие 10-12 дней с помощью топических либо системных НПВС

М.Е.: Если говорить о комбинированных процедурах, насколько легко клеевая облитерация интегрируется в концепцию «одной операционной» для лечения всей поверхностной венозной патологии (например, совместно с минифлебэктомией и склеротерапией)? Или все же это манипуляция направленная на изолированную обработку стволовой вены? Если так, то через какое время можно подходить к обработке притоковых вен?

Клеевая облитерация легко интегрируется с любой другой манипуляцией, будь то минифлебэктомия или склеротерапия. Но зачем? Хорошее достоинство клея – отсутствие необходимости дополнительных манипуляций на притоковых венах через 8-10-12 месяцев. В этом плане интересны наблюдения коллег, которые применяли клеевую облитерацию симультанно с пластическими вмешательствами безопасно и с хорошим эффектом

М.Е.: И, наконец, стратегический вопрос: считаете ли вы, что клеевая облитерация в обозримом будущем сможет заменить термические методы в качестве метода первого выбора для лечения стволового варикоза, или она прочно займет свою нишу в арсенале современного флеболога?

Я отвечу историческим фактом. Одним из первых в нашу страну пришел компрессионный  трикотаж, назовем его А, очень хорошего качества. Естественно, в первый же год он завоевал рынок. Но вскоре появляется трикотаж Б не очень хорошего качества, но с очень грамотной политикой продвижения. Со второго же года трикотаж А занял скромную нишу в арсенале флеболога

М.Е.: Игорь Николаевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.