Пациент с ВТЯ на амбулаторном приёме флеболога.

С.В.: Сергей Николаевич, скажите, существует какой-нибудь официальный документ, на которые мы можем опираться (в том числе и юридически) при ведении пациента с ВТЯ?

Сегодня существуют клинические рекомендации Минздрава по лечению варикозной болезни, где есть раздел по лечению трофических язв. Там достаточно подробно представлена данная информация.

С.С.: Что мы понимаем под венозной трофической язвой? Каковы диагностические критерии?

Венозная трофическая язва — это язвенный дефект кожи, причиной которой является хроническое заболевание вен. К диагностическим критериям относится диагностически подтверждённое заболевание вен.

С.В.: Бывает ли язва без сопутствующих трофических расстройств, таких как гиперпигментация или липодерматосклероз?

Да, конечно. Редко, но бывает так, что язва открывается и без предшествующего липодерматосклероза и гиперпигментации. Но все же, это характерно для язв невенозной этиологии.

С.С.: С какими заболеваниями мы проводим дифференциальную диагностику ВТЯ?

Дифдиагностику проводим с трофическими язвами другой этиологии. Чаще всего: язва Марторелла, ишемические или смешанные язвы, с онкологическим процессом на коже голени.

С.В.: В каких ситуациях необходимо отправить пациента на дообследование к смежным специалистам: дерматологу, онкологу, др.?

Это нечастая ситуация. К дерматологу я чаще отправляю пациентов с экземой невенозной этиологии. Если причиной экземы является ХЗВ, я лечу сам. К онкологу в своей практике я отправил пациентов 20, у которых язва имела специфический вид (подрытые края, «плюс ткань»), или никак не реагировала на назначенное лечение. И из этих пациентов более чем половине диагностировали онкологический процесс. Одну пациентку я помню до сих пор, когда пришла на первичный приём, а язва была настолько гипертрофированная, что у меня не возникло никаких сомнений, что там онкология.

С.С.: Можете описать стандартный протокол обследования пациента с ВТЯ, на амбулаторном приёме флеболога?

Что касается стандартного протокола обследования пациентов с ВТЯ, это обязательный осмотр, выполнение УЗАС вен и артерий нижних конечностей.

С.В.: Когда и к каким дополнительным методам обследования стоит прибегать у пациента с ВТЯ?

Если у пациента в анамнезе имеется перенесённый тромбоз глубоких вен с развитием тяжелой ПТБ, то назначается  МРТ или КТ — флебография. Я обычно отправляю пациентов к своим коллегам — рентгенэндоваскулярным хирургам.

С.С.: Является ли посев из раны и назначение антибиотикотерапии — рутинными мероприятиями при ведении пациента с ВТЯ?

Посев из раны – это очень дискутабельный вопрос:-«брать или не брать?». Давайте я расскажу, когда я беру.

Когда имеется выраженная местная воспалительная реакция или системная реакция, когда требуется назначение антибактериальных препаратов. А вообще, в приказе N 1456н от 24.12.2012 года «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением» посев был обязательным. Но данный приказ утратил силу и сейчас действителен новый приказ N576н от 29.08.2022 «Об  утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при варикозном расширении вен нижней конечностей». Но, к сожалению, его я ещё не изучил.

С.В.: Лечение с использованием отрицательного давления (ВАК-терапия) показывает отличные результаты лечения ВТЯ. Может ли она стать полноценной заменой SHAVE- терапии?

ВАК терапия — прекрасный метод лечения гнойных ран, применение которого в лечении тяжёлых пациентов с гнойной патологией спасло много жизней. Но использование его при лечении ВТЯ не всегда оправданно, так как лечение — амбулаторное, а аппараты по большей части — стационарные. Но изредка я прибегаю к ВАК терапии, чтобы подготовить пациента к дальнейшей Shave — терапии и САДП. Да и ВАК не может быть заменой Shave, это дополнение к нему.

С.С.: Где та граница, когда ТЯ еще можно вылечить консервативно, а когда без хирургического лечения уже не обойтись?

Если язва больших или огромных размеров, и к тому же длительно существует, то пытаться лечить её консервативно просто нет смысла. Если язва небольших размеров, но в течение 1 месяца не даёт положительной динамики при консервативном лечении, значит нужно оперировать.

С.В.: Сергей Николаевич, можете перечислить основные принципы амбулаторного лечения ТЯ в зависимости от стадии раневого процесса?

Основной принцип лечения ВТЯ — не сушить. Только влажное заживление. И, конечно же, назначение местных средств должно соответствовать стадии раневого процесса. Применение мазей надо сильно ограничить или вообще убрать, так как они не отвечают требованиям современных повязок. Применять лучше готовые раневые повязки.

С.С.: Чего категорически нельзя делать в ту или иную стадию раневого процесса?

Наверное, использовать средства не подходящие для этой стадии раневого процесса.

С.В.: Чем ни в коем случае нельзя промывать рану?

Полностью исключить спиртовые растворы и перекись водорода, так как они агрессивны в отношении здоровых тканей, которые нам очень нужны в процессе лечения.

С.С.: Сейчас большое количество различных раневых покрытий. На что нужно обратить внимание, чтобы понимать, какую повязку и когда использовать?

Ну, сейчас на рынке не такой уж и большой выбор. Вот лет 10 назад — да, выбор был огромен. Сейчас огромный дефицит повязок. Но есть достаточно универсальные повязки, которые можно использовать на всех стадиях раневого процесса, и это гидрогели.

С.В.: Есть ли реальная польза от дополнительной фармакотерапии в виде  венотоников, антиагрегантов, ГАГ при лечении ВТЯ?

Есть исследования, которые показали результаты в ускорении заживления язв, но не как монотерапия, а в комплексе. Но опять же, если изначально правильно начать лечение. Однако, ко мне приходят пациенты, которые годами принимали только препараты и кое как бинтовали ноги и естественно это не давало результатов. Я им, конечно же, все отменял, так как надо отдыхать и от препаратов.

С.С.: Эластическая компрессия при лечении ВТЯ:

• Это неотъемлемый компонент лечения ВТЯ, или есть ситуации, когда можно обойтись без неё?

Это базисный компонент, без которого никак.

• Как поступать, когда трикотаж кажется не совсем удобным в применении (течёт рана, инфекция, боль при компрессии)

Использовать либо готовые бандажные системы или многослойный бандаж, с дальнейшим переходом на трикотаж

• Каким всё-таки классом компрессии пользоваться при лечении ВТЯ?

Чаще всего начинаем с 3 класса. Затем, например, после заживления и устранения рефлюкса, возможен переход и на 2, и 1, а в некоторых случаях даже отказ от компрессии.

• Специальные противоязвенные комплекты компрессионного трикотажа действительно более эффективны, чем обычный компрессионный трикотаж?

Противоязвенный комплект более удобен в использовании. Его легче надеть и снять. Если пациенты спокойно надевают трикотаж 3 класса, тогда он не менее эффективен.

С.В.: На что ориентироваться при выборе метода дебидмента?

Что касаемо дебридмента, то он должен проводиться при каждой перевязке. Мы же удаляем из раны продукты распада, инородные наложения и т.д. Если мы планируем хирургический дебридмент, то одномоментно должны выполнить САДП.

С.С.: На что Вы ориентируетесь при решении вопроса о ликвидации горизонтального сброса в проекции ТЯ?

Чаще всего, это перфоранты re-entry и устранять их сразу смысла большого нет. Обычно, действуем так: устраняем вертикальный рефлюкс, закрываем язву,  а потом уже  решаем: если остаётся значимый рефлюкс — тогда устраняем всеми доступными средствами; если нет — то и не надо. Я поступаю именно так.

С.В.,С.С.: Сергей Николаевич, больше спасибо за такое интересное интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.