Протокол vs Прагматизм: переосмысление профилактики ВТЭО и геморрагических рисков в амбулаторной хирургии вен

М.Е.: Матвей Александрович, как часто в вашей практике случаются «неожиданные» ВТЭО после рутинной эндовенозной абляции или минифлебэктомии, и что было их истинной причиной — объём вмешательства или просчёты в предоперационной оценке?

Фактически казуистически редко. Истинную причину, будь то объём или недооценка риска, просчитать заранее невозможно — всегда срабатывает непредсказуемое стечение индивидуальных факторов.

М.Е.: Caprini завышает риск каждому второму пациенту с варикозом. Вы слепо начисляете балл за «варикозную болезнь» или считаете это формальностью, которая ведёт к избыточной антикоагуляции?

Да, я начисляю этот балл. И, признаюсь, страхую антикоагулянтной терапией каждого пациента. Пусть формально шкала завышает риск, но я не готов пропустить тромбоз, который может стоить жизни.

М.Е.: Вы используете стандартную шкалу или валидированную Caprini для оценки рисков ВТЭО перед вмешательством на венах?

Я ориентируюсь на валидированную Caprini, но не считаю её идеальной для амбулаторной флебологии. Она не улавливает нюансов: например, как учесть, что мы работаем на венах под местной анестезией, пациент сразу встаёт и идёт домой? Шкала этого не видит. Поэтому я и говорю — я страхую всех. Мне не нужна шкала, чтобы разрешить себе назначить профилактику, она мне нужна, скорее, чтобы в редком случае обосновать, почему я могу её не назначить.

М.Е.: Стоит ли приравнивать эпизод банального тромбофлебита притока к ТГВ в анамнезе при расчёте баллов по Caprini, или мы переоцениваем эту угрозу?

Нет, приравнивать нельзя. Тромбофлебит притока при варикозе — это программное осложнение самой болезни, а не эквивалент перенесённого тромбоза глубоких вен. Мы эту угрозу переоцениваем.

М.Е.: Почему флебологи избегают шкал, предпочитая оценивать геморрагический риск интуитивно, «по типу операции»? Это оправданный прагматизм или недооценка угрозы гематомы?

Сложный вопрос. Я считаю, это в большей степени недооценка. Мы банально не знаем реальной статистики геморрагических осложнений в нашей специальности. Нет валидированной, простой шкалы геморрагического риска для амбулаторного флеболога — вот мы и полагаемся на интуицию. Но прагматизм здесь — лишь удобное прикрытие для отсутствия системного мышления. Интуиция — плохой инструмент, когда в руке у тебя тумесцентный раствор с адреналином и ты работаешь в зоне, богатой перфорантами.

М.Е.: Ранняя вертикализация после ЭВЛК — это уже половина профилактики? В каких случаях вы готовы заменить фармакопрофилактику одной лишь быстрой активизацией?

Да, это самая главная составляющая. Мышечно-венозная помпа — наш главный союзник. Я готов полностью отказаться от фармакопрофилактики и положиться на мгновенную активизацию только в одной очень конкретной, парадоксальной ситуации: когда есть реальный риск кровотечения. Понимаете? Не когда риск тромбоза низок, а когда опасность кровотечения перевешивает тромботический риск.

М.Е.: Могут ли прямые оральные антикоагулянты вытеснить НМГ в профилактике после ЭВЛО/микрофлебэктомии, или страх подкожных гематом при диссекциях перевешивает удобство таблеток?

Они уже вытеснили. Для меня этот спор закончился несколько лет назад. Удобство таблетированной формы и отсутствие необходимости учить пациента делать уколы — это колоссальный вклад в комплаенс и качество жизни. А страх гематом, на мой взгляд, сильно преувеличен. При правильной тумесцентной анестезии и атравматичной технике диссекции частота и объём гематом на фоне ПОАК не выше, чем на НМГ. Это атавизм, флебологический страх, от которого пора избавляться.

М.Е.: Есть ли у нас железные доказательства, что чулок предотвращает именно ВТЭО, а не просто маскирует отёк и гематому после операции?

Нет. Если говорить языком доказательной медицины — нет. У нас нет крупных, хорошо спланированных исследований, которые бы показали, что после нашей «малой» венозной хирургии чулок снижает частоту именно тромбоза глубоких вен. Что он делает блестяще — так это ускоряет разрешение отёка, уменьшает боль, поджимает гематому, даёт субъективный комфорт. Это важно, не поймите меня неправильно.

Но называть его методом профилактики ВТЭО мы можем только с большой натяжкой. Основная профилактика — это ранняя ходьба и, когда нужно, антикоагулянт. Чулок — прекрасное, нужное дополнение, но не более. Это нужно честно признать и перестать выдавать желаемое за доказанное.

М.Е.: Матвей Александрович, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.