ВТЭО после хирургии варикоза: Всем антикоагулянты?

Хирургическое лечение варикозного расширения вен – самая частая операция во флебологии. С одной стороны, удаление варикозно расширенных вен – профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭО), с другой – сама операция является одним из факторов риска венозных тромбоэмболий в раннем послеоперационном периоде. Поговорим о профилактике ВТЭО вместе с Селиверстовым Евгением Игоревичем.

У пациентов с ВБНК риск развития ВТЭО увеличивается[1]:

• в 18,9 — тромбоз поверхностных вен;
• в 3,3 раза — тромбоз глубоких вен;
• в 2 раза – ТЭЛА;
• в 1,8 раз — летальный исход.

Частота ВТЭО после операций на поверхностных венах:

• После комбинированной флебэктомии — 18,3%[2]:
  — вены голени — 88%;
  — подколенная вена — 12%.

• После эндовенозных операций[3]:
  а) ТГВ:
  — антикоагулянтная профилактика 0,52%;
  — механическая профилактика 2,26%;
  б) ТЭЛА:
  — антикоагулянтная профилактика 0,45%;
  — механическая профилактика 0,23%.

Компрессия в профилактике ВТЭО: клинические рекомендации[4],[5]:

• NICE — рекомендовано использовать компрессию у пациентов с высоким риском и противопоказаниями к АКТ;
• SVS, AFV, AVLS — компрессия рекомендована для снижения болевых ощущений, но не для профилактики ВТЭО;
• АФР — всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий ВТЭО в соответствии с индивидуально определенным риском.

Факторы, снижающие эффективность компрессионной терапии[6],[7],[8],[9]:

• Неправильно подобранный по размеру медицинский компрессионный трикотаж не обеспечивает главный лечебный эффект — усиление работы мышечно-венозной помпы голени;
• С течением времени нити эластана в трикотаже теряют компрессионные свойства из-за воздействия неблагоприятных факторов;
• Средний уровень приверженности пациентов компрессионной терапии — не более 40%, в частности, из-за перегрева и повышенного потоотделения.

Три шага к 100% эффективности компрессии:

1. 100% активизация МВП голени;
2. 100% гарантия сохранности компрессии;
3. 100% приверженность компрессии.

Особенности шкалы Каприни у пациентов с ВБНК[10]:

• низкий риск 0-6 баллов (частота ВТЭО без фармакопрофилактики — 2,6%);
• умеренный риск 7-10 баллов (частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики — 8,5%);
• высокий риск 11 и более баллов (частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики — 33,3%).

Независимые предикторы развития ВТЭО в послеоперационном периоде[11]:

• удаление варикозных притоков;
• вмешательство на перфорантных венах;
• симультанное вмешательство на более, чем в 1 венозном бассейне;
• длительность операции более 45 минут;
• вмешательство в неамбулаторных условиях;
• вмешательство в условиях нетумесцентной анестезией.

Профилактика ВТЭО у пациентов с ВБНК¹⁰:

• Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий ВТЭО в соответствии с индивидуально определенным риском;
• Лекарственные препараты для профилактики[12]:
  — все доступные парентеральные антикоагулянты;
  — в последнее время появляются данные об эффективном и безопасном применении ПОАК (анкетирование сосудистых хирургов в нескольких регионах: ривароксабан 77%, апиксабан 19%, эдоксабан 4%).

Длительность профилактики ВТЭО¹¹:

• умеренный риск — не менее 7 дней;
• высокий риск — 30 дней;
• анамнез ВТЭО — 30 дней.

Как лечить ВТЭО у пациента после оперативного лечения ВБНК^10:

• Рекомендовано при выявлении ВТЭО действовать в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.

В ходе эфира подробно разобраны все нюансы профилактики и лечения ВТЭО при хирургии варикозной болезни.

Оставайтесь с проектом «Актуальная флебология» — будьте надежной опорой для пациентов!
___________________

[1] Moderegger EL Dräger S, Preuss SL, Vorobyev A, Terheyden P, Kidin K, Bieber K, Ludwig RJ, Kahle B, Curman P. Increased risk of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, and all cause mortality in chronic venous disorder: a large-scale retrospective cohort study. Front Med (Lausanne). 2025 Oct8;12:1683970. doi: 10.3389/fmed.2025.1683970.PMID:41133149; PMCID:PMC12540070;

[2] Боренштейн А.И., Юмин С.М., Мишакина Н.Ю., Бабакова Н.А., Миронов А.В., Андрияшкин А.В., Золотухин И.А. Венозные тромбоэмболические осложнения у больных, перенесших флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей. Флебология. 2012;6(4):11‑15;

[3] Turner BRH. Machin M. Jasionowska S, Salim S, Onida S. Shalhoub J, Davies AH. Sustematic Review and Meta-analysis of the Additional Benefit of Pharmacological Thromboorcohvlaxis for Endovenou
terventions, Ann Surg, 2023 Aug 1:278(2):166-171. doi: 10.1097/SLA.0000000000005709. Epub 2022 Oct 7. PMID: 36205129; PMCID: PMC10;

[4] Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the  management of varicose veins of the lower extremities. Part II: Endorsed by the Society of Interventional Radiology and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024; 12(1):101670. https://doi.org/10.1016/i.ivsv.2023.08.011

[5] Recommendations | Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism | Guidance | NICE [Internet]. NICE; 2018 [cited 2023 Jun 7).

[6] International Compression Club. «Compression Therapy: A Position Document on Compression Bandaging and Stockings.» Veins and Lymphatics, 2013;2(1);

[7] Van Geest AJ., et al. «The effect of everyday use on the physical properties of elastic compression stockings.» Phlebology. 1994;9(3):107-111;

[8] Hu J., et al. «Handbook of Fibrous Materials.» Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, 2020;

[9] Investigating low rates of compliance to graduated compression therapy for chronic venous insufficiency: A systematic review, International Wound Journal, 2024;

[10] Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей» (утв. Министерством здравоохранения РФ. 2024 г.;

[11] Лобастов КВ, Шалдина МВ, Борсук ДА, Кочетков СВ, Счастливцев ИВ, Лаберко ЛА, Фокин АА.; Обновленный подход к оценке риска и профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении варикозной болезни. Амбулаторная хирургия;

[12] Whittley, Sarah & Unida, Sarah & Carradice, Daniel & Davies, Alun, (2025). Management of VIt following superticial endovenous treatment: a alobal survey. Journal of Vascular Societes Great britain Ireland. 4. 81.93. 10 54522/vsebi 2025.168;