Риски и профилактика поломки световода при ЭВЛО- мнение эксперта.

М.Е.: Юрий Юрьевич, насколько часто встречаются случаи взрыва или поломки световода во время эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО)? Есть ли статистика из современных исследований?

Эти случаи не единичны, и риски разрушения световода в процессе операции далеко не нулевые, даже, если волокно новое. К сожалению единой статистики по данному вопросу нет, хотя необходимость в ней назрела очень давно. Большинство производителей ведут свою статистику по таким случаям, но, по понятным мотивам, не спешат делиться ей в открытых источниках. С другой стороны, далеко не все пользователи готовы делиться своими случаями, опять-таки по понятным причинам. Время от времени в закрытых чатах проскальзывает очередной, однако беспристрастный анализ причин проводится далеко не всегда. Между тем, потребность в систематизации случаев разрушения световодов очевидна.

М.Е.: Каковы основные причины разрушения световода во время процедуры? Может ли это быть связано с перегревом, механическим повреждением или ошибками в технике выполнения?

Причин множество, Вы в принципе указали практически все варианты. Не достает только производственных ошибок. Но базовых сценариев разрушения два — либо потери энергии на тракте — прогорание оболочки волокна где-то на протяжении, либо разрушение колбы вследствие перегрева. Кстати говоря, взрыв колбы — не такое уж частое, хотя безусловно запоминающееся событие — происходит из-за образования продуктов горения компонентов световода в перегретой герметичной колбе. Чаще всего же колбы просто тихо соскальзывают.

М.Е.: Есть ли данные о влиянии мощности и длины волны (1470 нм, 1940 нм и др.)?

И длина волны, и мощность безусловно влияют, так как эти параметры определяют характер и степень выраженности термического процесса. Вообще, перегреть колбу и вызвать разрушение световода можно на всех длинах волн. Пару лет назад мы раскрывали часть этого вопроса в эфире о поисках оптимальной длины волны. Здесь нужно отметить, что в процессе ЭВЛО критическое значение имеет т.н. «эффект паровой подушки» — наличие прослойки перегретого пара между световодом и венозной стенкой. В том числе благодаря этому эффекту мы получаем эффективную коагуляцию эндотелия. При недостаточной мощности образование паровой прослойки происходит медленно и неравномерно, вследствие чего к горячей колбе налипает ткань, образуется слой карбона, что еще сильнее перегревает колбу. Высокоакватропное (аблятивное) излучение 1940 нм вызывает взрывное испарение воды в пятне контакта, и паровая подушка образуется на более низких мощностях. Это, кстати, отчасти объясняет наблюдения ряда специалистов, отмечающих менее выраженную карбонизацию колбы при использовании двухмикронного лазера. Излучение полуторамикронного диапазона, вследствие более низкой (но все равно весьма выраженной) акватропности, для образования эффективной «паровой подушки» требует бОльшую мощность. Поэтому, как ни парадоксально, предпочтение более высокой мощности в пределах рекомендованной для данной длины волны LEED снижает риск перегреть колбу. Безусловно, описанный процесс требует более тщательного изучения и, быть может даже опровержения некоторых постулируемых здесь вещей, но опыт пока подтверждает эту гипотезу. Надеюсь, что кто-либо из коллег возьмется за эту тему, и я готов всецело помочь в этом.

М.Е.: Какую роль играет качество световода и его производитель? Существуют ли исследования, сравнивающие надежность разных брендов?

Важнейшую. Без отлаженных техпроцессов и эффективной системы менеджмента качества в тему производства световодов заходить нельзя. Световод, не соответствующий критериям безопасности, эффективности и исполнения, несет в себе опасность. Полноценных исследований по брендам я не встречал. В одном из эфиров АФ был результат опроса на тему предпочтений пользователей. Было интересно, а заодно и полезно оценить себя — я тогда еще в Mediola работал. Полагаю такое исследование стоит провести, разумеется с соблюдением этических моментов.

М.Е.: Какие меры предосторожности могут минимизировать риск поломки световода? Например, важно ли охлаждение тумесцентной анестезией или контроль скорости извлечения волокна?

Первая предосторожность — выполнение рекомендаций производителя по применению световода. Вторая — четкое следование утвержденному у Вас протоколу ЭВЛО, работайте в пределах рекомендованных диапазонов LEED. Про предпочтение более высоким мощностям и скорости экстракции я писал выше. Тумесцентная анестезия безусловно важна, как в качестве поглотителя тепла, так и в качестве меры, позволяющей обжать вену вокруг колбы, чем плотнее, тем эффективнее коагуляция. Не буду много говорить о необходимости воздерживаться от соблазна сохранить световод после операции, случаи разрушения при таком подходе вероятностно предопределены.

М.Е.: Каковы возможные последствия взрыва световода для пациента? Были ли описаны случаи перфорации вены, ожогов или тромбоэмболии из-за этого?

Все же давайте говорить об отрыве колбы, взрыв весьма драматично звучит. Последствия для пациента могут быть угрожающими, если, предположим, колба отошла в самом начале операции, когда световод находится в области СФС. В этом случае есть риск попадания колбы в систему нижней полой вены со всеми вытекающими последствиями. К счастью такие случаи в моей деятельности не встречались. Как правило, оперативно выполненная кроссэктомия способна предотвратить попадание колбы в бедренную вену. При разрушении световода в более дистальных участках вены колба скорее всего останется в просвете сосуда. Кварц — материал инертный, так что угрожающие жизни реакции маловероятны, со временем она инкапсулируется и, скорее всего, никак не даст о себе знать, однако это все же инородное тело и существует возможность развития асептического воспаления. Стоит отметить, что бОльшее количество событий с отрывом колбы случалось на выходе из интродьюсера — ослабленная колба просто стягивалась. Что же касается перфорации, ожогов или тромбоэмболии, то я встречался со случаем небольшого, но глубокого (IIIА) ожога кожи передней поверхности голени проксимальной частью перегоревшего волокна. Ситуация не критическая, но весьма неприятная, здесь страдает скорее репутация.

М.Е.: Как быстро можно заметить поломку световода, и какие действия должен предпринять хирург в такой ситуации?

Разрушение световода всегда заметно. Предвестником разрушения будет неадекватная выбранному режиму коагуляция сосуда. На мониторе УЗсканера это сразу и хорошо видно, пропадает характерная картинка «египетского ока». В этом случае необходимо незамедлительно прекратить подачу излучения, извлечь световод из вены и осмотреть его. Если обнаружено, что колба, или фрагмент дистальной части световода отсутствует, провести оценку уровня ее нахождения на предмет экстренной кросс-эктомии, любые сомнения в пользу последней. Вопрос об успешном удалении колбы посредством венесекции — предмет дискуссий, я слышал как об успешных, так, чаще, безуспешных попытках извлечь фрагмент световода из просвета сосуда, где размер фрагмента прямо пропорционален успеху. Вообще, здесь я подхожу к границе своих компетенций и предпочел бы скорее получить ответ на Ваш вопрос из уст опытного коллеги. Уточню, что сомнительный световод нужно отложить и сохранить для последующей передачи представителю производителя. Нередки случаи, когда причиной неадекватной коагуляции является аппарат. Если извлеченный Вами световод визуально цел, следует также проверить лазер. Процедурой калибровки, если предусмотрена, либо тестовым волокном на измерителе. Тест с салфеткой не рекомендую, оценить мощность генерации на глаз не получится, а салфетка начинает дымиться уже на 2-3 Вт энергии.

М.Е.: Влияет ли тип вены (диаметр, извитость) на риск повреждения световода?

Полагаю не слишком, по идее и не должен влиять. Можно потеоретизировать на предмет недостаточной тумесценции, или, например, извитая вена может вызвать кратковременный перегиб световода и «вываливание» излучения под оболочку в этом месте.. Но это скорее умозрительные построения потенциально возможных сценариев разрушения. Я не думаю, что влияет, производители же об этом не предупреждают.

М.Е.: Как часто световоды проверяются на целостность перед использованием? Есть ли протоколы визуального или аппаратного контроля?

По-разному. Зависит от ответственности и опыта врача, а также правил медцентра. Протоколов контроля за новым световодом я не встречал, хотя провести предварительный осмотр считаю не лишним. Здесь не нужно много времени, достаточно осмотреть подключенный световод (пилот лазера должен быть включен на максимум) в затемненном помещении, как правило достаточно выключить освещение в операционной. По сути таким осмотром проверяются две причины разрушения — повреждение волокна на тракте и качество исполнения колбы. Если Вы в ходе осмотра увидели:

• свечение по ходу оболочки волокна;
• свечение под оболочкой волокна в определенном месте;
• яркое свечение основания колбы;
• яркое свечение в области разъема; отложите такой световод и возьмите новый.

Обязательно в этом случае уведомить производителя. Если в ходе осмотров таких световодов у Вас несколько, то это повод не использовать текущую партию. Дальнейшие действия производятся с участием поставщика. Целесообразность использования собственного измерителя для новых волокон сомнительна, да и корректная процедура измерения достаточно сложна.

М.Е.: Какие технические усовершенствования световодов были внедрены в последние годы для предотвращения таких осложнений?

Усовершенствования больше касаются техпроцессов и методов контроля качества. Производственные процессы корректируются в части точности выполнения процедур, появляется более совершенное производственное оборудование, некоторые операции автоматизированны. Используются чувствительные измерители, позволяющие увидеть даже малейшие потери на оптическом тракте, оборудование для косвенной оценки потерь энергии излучения. Появились технологии, позволяющие тестировать каждый выпускаемый световод. Эти внедрения существенно существенно снизили количество рекламаций. Хотя конечно и не 100%. Вообще, совершенствование технологии — процесс непрерывный. Оглядываясь назад, иногда удивляешься, насколько несовершенны были методы контроля на старте проекта, скольких тонкостей мы не знали.

М.Е.: Какие рекомендации вы могли бы дать флебологам для безопасного проведения ЭВЛО и предотвращения поломки световода?

Следовать рекомендациям производителя, как бы банально это не звучало. В том числе, и на случай разрушения световода. Это кстати универсальный совет, он применим ко всем технологиям. Я бы также хотел призвать коллег, в случае возникновения ситуации со световодом, более открыто и добросовестно делиться информацией с производителем или поставщиком. И, вынося в публичное пространство очередной случай разрушения, воздерживаться от однозначных суждений о качестве световодов или обвинений в адрес производителя. Убежден, что такой подход здорово поможет сделать операцию ЭВЛО более безопасной, и докторам, и производителям.

М.Е.: Юрий Юрьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.