Думаем, всем будет интересно пообщаться с тем, кто одним из первых начал заниматься вопросами эндоваскулярной диагностики и лечения заболеваний глубоких вен в России. Сонькин Игорь Николаевич является настоящим экспертом в данном вопросе.
Как и в прошлый раз, вы можете задать вопрос Игорь Николаевичу, воспользовавшись формой ниже. Все вопросы мы обязательно ему передадим и предоставим ответы позже.
С.М.: Игорь Николаевич, Вы сердечно-сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. Скажите, на данный момент, Вы занимаетесь только вопросами венозной патологии, или выполняете весь спектр открытых и рентгенэндоваскулярных вмешательств?
Весь спектр артериальных и венозных манипуляций, как открытых, гибридных, так и эндоваскулярных
С.В.: Как давно Вы стали заниматься вопросами тромболизиса и стентирования глубоких вен?
Лизис лет 10, стентирование лет 8 назад
С.М.: Что вас подтолкнуло к тому, чтобы начать использовать данные методы лечения у себя в отделении? Отсутствие методов лечения как таковых, несовершенство существующих методов лечения и их травматичность, недоступность методов лечения именно в России?
Мед. представители производителя урокиназы. Полгода уговаривали меня хотя бы попробовать растворить тромбы. Когда попробовали, поняли, что по-другому уже нельзя.
С.В.: С какими проблемами Вы столкнулись в самом начале? Технические, юридические? (особенно связанные с началом проведения процедур в отсутствии какой-либо законодательной базы в России, по данному вопросу)
Никакой технологии лизиса в России не было. Западные партнеры очень неохотно делились типсами и триками. Приходилось изобретать велосипед, но в итоге получили очень неплохую технологию. Юридически было немного проще, так как в инструкции к урокиназе прописан тромболизис. Сейчас все наоборот. Есть отличные технологии тромболизиса, пока нет юридического обоснования
С.М.: Существует одна постоянно всплывающая дилемма. Когда точно знаешь, что ты можешь помочь, знаешь, как это сделать и понимаешь, что при этом ты можешь подставить себя. То есть, с одной стороны – жизнь и здоровье пациент, а с другой стороны – твоя карьера, и даже свобода. В самом начале, когда Вы только начинали проводить стентирование и тромболизис, были подобные ситуации? Когда необходимых расходных материалов нет, и они не предоставляются, а метод есть, вы им владеете и понимаете, что можете помочь пациенту. Как Вы поступали в такой ситуации? Полностью платная услуга? Или покупка расходников за счет пациента, а само вмешательство в рамках существующего и подходящего КСГ?
Нужно выделить 3 момента:
- Экономический. Пациент полностью оплачивает все расходники и лечение. Тогда вопросов со стороны ОМС и СК не возникает.
- Юридический. Тут сложнее. Но только до уровня административных барьеров. Если юрист Вашего ЛПУ подготовит нужное обоснование (заключение ВК, ИДС), проблем будет меньше. Да и с введением новых КР юридический казус будет нивелирован
- И третий момент – нравственный. Когда хочешь и можешь помочь, но не имеешь юридического права. Здесь надо отдавать предпочтение юридической правильности.
С.В.: Проблемы консервативного, не совсем эффективного лечения тромбозов глубоких вен с последующим развитием тяжелой посттромботической болезни до сих пор очень распространены. По всей России многие даже не знают о современных, гораздо более эффективных способах лечения этого тяжелого и опасного заболевания. Вы же давно занимаетесь этой проблемой. Есть-ли у Вас какие–нибудь идеи и планы по популяризации, и повсеместному распространению современных способов лечения глубоких вен нижних конечностей? Просветительской работе среди врачей поликлиник и стационаров? Мастер — классов для обучения специалистов, разработка клинических рекомендаций по этому вопросу?
На базе ДКБ даже существовали курсы усовершенствования врачей по современному лечению ТГВ (лизис, стентирвоание…), пока урокиназа не ушла из России. При утверждении новых КР планируем возродить курсы.
С.М.: Вы занимаетесь данным вопросом достаточно долго для того, чтобы оценить отдаленные результаты своих же операций. Могли бы Вы дать объективную оценку развития методики, за данное время в целом и своих первых вмешательств, соответственно. Качество материалов. Техника выполнения. Используемые материалы и медикаменты. Методы диагностики. Нашли – ли Вы решение проблем, которые в начале вашего пути казались неразрешимыми (С чем связано решение? С технической стороной оснащения процедуры, качеством расходных материалов, совершенствованием методов диагностики, улучшением и отработкой техники проведения процедуры)
Вот это вопросище!
Качество материалов растет с космической скоростью. Только появились специальные венозные стенты, как встал вопрос закрытия слабых мест стентирования и уже появился следующий подвид венозных стентов…
Только обсуждали регионарный тромболизис, и уже он – старый метод. Сейчас стараются обойтись вообще без литиков с помощью эндоваскулярной тромбэктомии.
Еще недавно варикозная болезнь малого таза казалась Летучим Голландцем, который все видят, но не совсем знают, что делать. Сейчас четко определены показания к инвазивному и консервативному лечению, расширены и проработаны понятия артерио-венозных конфликтов, хронической тазовой боли. Указаны недостатки рутинных методов эмболизации только гонадных вен. Активно исследуется венозная эректильная дисфункция и т.д., и т.п.
Развитие диагностики также идет семимильными шагами. КТ-флебография становится неотъемлемым предоперационным диагностическим методом выбора. О ВСУЗИ пока мечтают большинство российских центров, но, думаю, скоро и эта проблема решится.
Самой большой проблемой диагностики и лечения во флебологии считаю поверхностное отношение к ней почти всех современных флебологов. И если лечение поверхностных вен такое поверхностное отношение еще как-то может сгладить, глубокие вены не прощают ошибок (звучит как эпохально!!). Многие специалисты (артериальные эндоваскулярщики) пытались с разгона переключиться на эндофлебологию — неудачно. Некоторые эндофлебологи пытаются добраться до цимуса венозных утечек с таким же эффектом. Нам же очень повезло в этом, так как имеем огромный опыт всех видов (открытых, эндо, гибридных) лечения артерий, поверхностных и глубоких вен.
С.В.: Какие еще вопросы стоят перед Вами (те, что были в самом начале пути и остались неразрешенными, и те, что появились со временем) которые требуют решения и есть – ли у Вас идеи на этот счёт?
«Чем больше я знаю, тем больше возникает вопросов». Идей очень много, все буду прорабатывать. Например, как восстановить облитерированную посттромботическую бедренную вену, как за один сеанс закрыть все венозные утечки и др., и др.
С.М.: Возможно-ли сейчас делать эти процедуры по ОМС? Если – да, то при каких условиях (мы сейчас говорим как о тромболизисе, так и о стентировании глубоких вен).
Вряд ли. Почему говорю неуверенно, потому что в некоторых субъектах РФ есть 2-3 КСГ, позволяющие установить до 1,5 стентов (по стоимости). Но в подавляющем большинстве случаев требуется от 2 до 5-6 стентов. Плюс устройства доставки, баллоны … Разделить венозную операцию на 2-3-4 этапа также, в основном, нереально.
То же можно сказать и о тромболизисе, который, как единственный способ лечения, может применяться довольно редко. Чаще его приходится дополнять стентированием. А если эндоваскулярная тромбэктомия? А если ее дополнить лизисом?…
С.В.: Как сейчас построено финансирование (ОМС? ВМП? НАЛ?) в области рентгенэдоваскулярных методик на венах нижних конечностей?
Практически никак. Ни одна квота, ни один КСГ не покрывает механическую тромбэктомию и даже старые стенты, не говоря о венозных.
С.М.: Какие каналы финансирования используете Вы в своей клинике?
ДМС, платные услуги
С.В.: Учитывая Ваш опыт, участвуете ли Вы и ваши пациенты в клинических исследованиях?
Участвуем, и широко
С.М.: Являетесь ли Вы ментором? Обучаете ли кого-либо, передаете свой опыт?Возможно есть уже курсы усовершенствования врачей по этому вопросу, или это включено в курс обучения в ординатуре по РЭХ или ССХ?
Обучаю. См выше
Сталкиваетесь ли Вы с потоком пациентов, нуждающихся в тромболизисе/стентировании? Или это единичные пациенты?
Даже того потока, который поступает к нам, достаточно, чтобы говорить о серьезности проблемы. Не говоря о том огромном потоке, который идет в скоропомощные стационары
Сотрудничаете ли Вы с какими-либо организациями/ассоциациями сосудистых хирургов, рентгенэндоваскулярных хирургов в плане написания новых клинических рекомендации по данной патологии?
АФР. Сейчас попробую достучаться до РОАСХ
С.М., С.В.: Мы еще раз выражаем слова благодарности, уважаемому Игорь Николаевичу, за такое интересное и содержательное интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах.
Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи!
Задайте свой вопрос