Стентирование при ПТБ : давайте разбираться.

Стентирование при ПТБ : давайте разбираться.
Сонькин Игорь Николаевич
Эксперт
кандидат медицинских наук, Лауреат ордена «Звезда Вернадского» I степени, Лауреат книги «Кто есть кто в России».
Место работы: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. С-Петербург»
Должность: заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, сосудистый хирург, флеболог

Сегодня мы коснёмся темы хирургического лечения ПТБ, а именно эндоваскулярных методик. Кого стоит направлять на стентирование? Каково послеоперационное наблюдение? Какие могут быть неприятные последствия и осложнения? Мы постарались вкратце коснуться основных вопросов этой темы, а помог нам специалист с огромным опытом в эндофлеблогии – Сонькин Игорь Николаевич. Как обычно, уважаемые коллеги, у вас есть возможность задать свои вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже. Он их обязательно получит, а мы предоставим ответы позже.

С.В.: Игорь Николаевич, скажите, когда при посттромботических изменениях глубоких вен показано стентирование?

Очень сложный вопрос. Если ответить кратко, стент помогает улучшить качество жизни пациента. Но так как до сих пор нет четких представлений, какие именно факторы влияют на длительность функционирования стента, в настоящее время стентировать глубокие вены нужно только у тех пациентов, у которых нарушение венозного оттока привело к значительной потере функции органа: отек и боли при физической нагрузке в в/к, отек, боли и/или трофические нарушения н/к, тазовые венозные нарушения, синдром верхней полой вены, посттромботические нарушения воротной вены

С.С.: Что включает в себя предоперационная подготовка перед данным вмешательством?

Общеклинические анализы как перед РЧО вен н/к при варикозной болезни. Только с одним важным дополнением: оценка путей притока (ОБВ, ГБВ, БВ) и оттока (НарПВ, ОПВ, НПВ) требует филигранной, граничащей с шаманством профессиональной оценки УЗИ и КТ-флебографии. Ну и немного эндоваскулярного оттенка – анализ крови на креатинин.

С.В.: Каковы пути финансирования предоперационных обследований и самого стентирования?

Квоты на эндофлебологию есть. Но в таких размерах, что мало кто из хирургов захочет поставить один стент в рамках одной квоты, а через месяц нарастить его другим стентом. Если, конечно, первый стент не тромбируется к этому времени и не потребуется третий стент. По этим причинам у нас практически нет «государственных» пациентов. Если требуется поставить один невенозный стент (такое тоже бывает), то общая стоимость лечения составит 110-130 тыс. руб.

С.С.: Какие есть противопоказания к данному вмешательству?

Только отсутствие адекватных путей притока и оттока.

  • ПТБ в результате внутривенного употребления наркотических средств?

Это одни из самых благодарных пациентов с длительными сроками работы стентов.

  • Открытая трофическая язва?

Это прямое показание к стентированию вен.

  • Степень реканализации?

Чем лучше реканализация вен, тем легче реканализовать вену и установить стент.

  • Давность существования посттромботических изменений?

Также не влияет на результат. Если удается реканализовать вену, она легко или не очень дилатируется и стентируется.

  • Посттромботические изменения глубоких вен одновременно выше и ниже паховой складки.

В 2020 г приняли классификацию посттромботических изменений, которая помогает в выборе тактики при различных формах нарушений притока/оттока. Можно сказать, что стентирование с выходом в ГБВ и БВ только изучается и исследуется, в том числе и нашим центром. Результаты очень интересные. Например, стентирование БВ по данным разных авторов приводит к тромбозу стента уже в раннем периоде. Хотя единичные исследования описывают функционирование стента в БВ более 12 мес.

С.В.: Всегда ли стентирование эффективно? В Вашей практике были случаи, когда от данного вмешательства не было никакого эффекта, или даже становилось хуже?

Предупреждаем всех коллег, желающих заняться этой проблемой — это совершенно не артерии. И эндофлебология требует, помимо огромного терпения и такого же огромного времени владения ангиографом, наличия в катлабе  и умения пользования всеми методами венозного дебалкинга – КУТ, БАП, механической тромбэктомии, эндофлебэктомии… Но даже в случае применения всего вышеперечисленного арсенала язва может не зажить. В частности, из-за сопутствующей окклюзии бедренно-подколенного сегмента. Приходится заниматься восстановлением его проходимости. Но это уже совершенно другая история

С.С.: Все необходимое для проведения данного вмешательства официально зарегистрировано в РФ и нет ли сейчас проблем с поставками? Есть качественные Российские аналоги?

Почти все (кроме тромболитиков) официально зарегистрировано и доступно. Проблемы с поставками появились после 24 февраля. Но вместе с ними появились и возможности закупать расходники других производителей, которые ничуть не хуже западных аналогов. К сожалению, это не российские аналоги. Это Турция.

Давайте поговорим о послеоперационном ведении пациента. К чему нужно быть готовыми врачу и пациенту?

С.В.: Послеоперационные контроль: как часто проводить, какие исследования в себя включает?

УЗИ проводим на следующий день, через 2 недели и через месяц. КТ – флебографию через 3 месяца и через год. Если я уверен в докторе по м/ж, а так бывает очень часто, УЗИ проводится по м/ж. Для проведения КТ чаще всего пациентов вызываем в Санкт-Петербург.

С.С.: Эластическая компрессия: необходима ли в послеоперационном периоде, какая степень компрессии, какой вид изделия

Сразу после стентирования неплохо проводить перемежающуюся пневмокомпрессию. Эластическую компрессию назначаем всегда по протоколу ведения посттромботического синдрома (2 класс компрессии до 2 лет).

С.В.: Антикоагулянтная терапия: что назначаем, в каких дозировках и на какой срок?

Сразу после стентирования назначаем НМГ в терапевтических дозах на 2-3 недели. Затем переводим на ПОАК или варфарин. Варфарин, понятно, при АФС, предшествующем тромбозе венозного стента. Длительность зависит от дизайна венозного тромба, а не от вида стента.

С.С.: Скажите, в Вашей практике есть случаи ретромбоза ранее стентированых участков?

Конечно, у нас 100% проходимость стентов на протяжении 99 лет 😀 Естественно, и тромбозы, и ретромбозы стентов нам приходится наблюдать. И воевать с этим. Самая частая причина – плохие пути притока/оттока, недостаточная антикоагуляция, изменение геометрии стента, оставление причины компрессии стента (например, между ключицей и первым ребром)

С.В.: Поделитесь самым интересным (на ваш взгляд) случаем, самым сложным (если это не один и тот же) и самым грозным осложнением, из тех что у Вас были.

В медицине нет неинтересных случаев, есть неожиданные. Например, известному пловцу сборной России провели только КУТ в подключичной вене вследствие её тромбоза и повторную баллонную ангиопластику. Ни резекцию ребра не провели, ни стент не поставили, так на носу были уровневые соревнования. После наших телодвижений он занял серебро в чемпионате мира. Молодость и воля к победе, однако.

Один из самых сложных случаев – реканализация верхней полой вены вследствие ее хронического сдавления опухолью. Онкопроцесс средостения чаще представлен опухолью хрящевидной плотности, пробиться через которую архисложно. Добавить к этому соседство мягкотканных и жизненно важных структур – перикард, аорта, корни легких. Даже раздувание баллона в этой зоне заменяет день аттракционов «Американские горки».

Самое грозное осложнение – не перфорация вены. Это работа с воллстентом и дислокация его в НПВ. Нам повезло, и стент остановился на уровне физиологического сужения НПВ в печеночном сегменте вместо того, чтобы улететь в правое предсердие.

С.В.,С.С.: Игорь Николаевич, большое спасибо за интервью. Будем рады видеть Вас в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.

Задайте свой вопрос

0 0 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о

0 вопросов
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Рекомендуем врачам

Рекомендуем пациентам

Что еще вам может быть интересно

0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
Поддержите нас