Диагностика и лечение несостоятельных перфорантных вен

Тема перфорантных вен достаточно сложная и мало раскрытая.“ Diagnosis and Current Management of Incompetent Perforator Veins”[1] — исследование, в котором приводится анализ литературы по тактике лечения несостоятельных перфорантных вен. Авторы затронули аспекты диагностики несостоятельных перфорантных вен, способы их хирургического лечения. Отобранные исследования должны были ответить на следующие вопросы:

1. Всегда ли хирургическое лечение несостоятельных перфорантных вен помогает уменьшить выраженность ХВН?
2. Можно ли избавиться от рефлюкса в перфорантных венах, удалив только варикозно-расширенные подкожные вены?
3. Дополнительное удаление несостоятельных перфорантных вен может улучшить результаты хирургического лечения варикозных вен?

 Были изучены такие конечные точки как — улучшение качества жизни, заживление и профилактика рецидива язв, улучшение гемодинамических параметров нетронутых перфорантных вен.

Прежде чем удалять перфорантные вены, необходимо определить ультразвуковые критерии их несостоятельности. Повсеместно принято считать критериями несостоятельности — это диаметр больше 3,5 мм, наличие рефлюкса больше 0,5 с, направление кровотока из глубоких в поверхностные вены. 

Всегда ли хирургическое лечение несостоятельных перфорантных вен помогает уменьшить выраженность ХВН? Отвечая на этот вопрос авторы проанализировали РКИ, в которых приводилось сравнение консервативного и хирургического лечения у пациентов с классом С5 и C6 по CEAP [2,3]. Было доказано, что хирургия приводит к заживлению и более длительной ремиссии трофических нарушений кожи. Но минусом таких исследований является отсутствие данных о сопутствующем лечении подкожных вен и наличии рефлюкса в глубоких венах, поэтому не удается достоверно судить о пользе именно устранения несостоятельных перфорантов в лечение трофических язв.

Можно ли избавиться от рефлюкса в перфорантных венах, удалив только варикозно-расширенные подкожные вен?  Stuart и соавторы выполнили удаление удаление БПВ на 62 конечностях, где был не только поверхностный, но и глубокий рефлюкс [4]. Спустя 14 недель было отмечено значимое снижение как количества некомпетентных перфорантов, так и их диаметра. При этом пациенты, имевшие до операции рефлюкс по глубоким венам,  с большей вероятностью имели несостоятельные перфоратные вены и после операции. Это побудило Эдинбургскую группу классифицировать несостоятельные перфорантные вены в соответствующую систему.

Классификация перфорантных вен

В двух других исследованиях вышесказанное наблюдение было подтверждено, и также были получены убедительные доказательства достижения клинически успешного результата после удаления варикозно-расширенных подкожных вен [5,6].

Дополнительное удаление несостоятельных перфорантных вен может улучшить результаты хирургического лечения варикозных вен? Приводится два исследования [7,8]. В каждом из них пациенты с классом C2 по CEAP  были поделены на две группы: в одной была выполнена изолированная флебэктомия БПВ, в другой — дополненная субфасциальной эндоскопической диссекцией или открытой перевязкой перфорантных вен. В обеих группах были получены отличные клинические и гемодинамические результаты, отличие заключалось только в уменьшении количества перфорантных вен по узи в группах, где было выполнено удаление перфорантных вен. 

Анализируя все вышесказанное можно сделать несколько выводов:

1. Нужно внимательно оценивать перфорантные вены на УЗИ, не только измерять диаметр и наличие рефлюкса, но и главное определять его направление.
2. Несостоятельность перфорантных вен, обнаруженная при  изолированном поверхностном рефлюксе, вероятно компенсируется после хирургического лечения только поверхностных вен.
3. При наличии глубокого рефлюкса или его комбинация с поверхностным рефлюксом, удаление несостоятельных перфорантных вен может иметь пользу при наличии тяжелой ХВН, но в сочетании с вмешательством на  глубоких венах. 
4. Удаление перфорантных вен в качестве дополнения к хирургическому лечению подкожных вен не приводит к более значимому клиническому результату у пациентов легкими формами ХВН

Список литературы

1. Eidson JL 3rd, Bush RL. Diagnosis and current management of incompetent perforator veins. Semin Vasc Surg. 2010 Jun;23(2):113-7. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2010.01.007. PMID: 20685566.
2. Stacey MC, Burnand KG, Layer GT, Pattison M: Calf pump function in patients with healed venous ulcers is not improved by surgery to the communicating veins or by elastic stockings. Br J Surg 75:436-439, 1988
3.  Owens LV, Farber MA, Young ML, et al: The value of air plethysmography in predicting clinical outcome after surgical treatment of chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 32:961-968, 2000
4. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW: Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J Vasc Surg 28:834-838, 1998
5. Mendes RR, Marston WA, Farber MA, Keagy BA: Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: Is routine perforator ligation necessary? J Vasc Surg 38:891- 895, 2003
6. Al-Mulhim AS, El-Hoseiny H, Al-Mulhim FM, et al: Surgical correctionof main stem reflux in the superficial venous system: Does it improve the blood flow of incompetent perforating veins? World J Surg 27:793- 796, 2003
7. Kianifard B, Holdstock J, Allen C, Smith C, Price B, Whiteley MS: Randomized clinical trial of the effect of adding subfascial endoscopic perforator surgery to standard great saphenous vein stripping. Br J Surg 94:1075-1080, 2007